2.27—4.27于武汉大学中南医院宁养院  华中师范大学社工系实习生：万红艳

 

      不知不觉，于武汉大学中南医院为期两个月的医务社工实习已告结束。而今距离实习结束已经几天，在头脑中反复回忆着这不长不短的实习时光中的点点滴滴却是思绪万千。虽然无论是对中南医院或是对宁养院所从属的服务内容——临终关怀都不算陌生，但在实习过程中，自己所见、所听及所感触到的一切有关服务对象的事件或情感却是远远超出了自己所预想的，或者说是已超出了自己的心理承受能力。

      与此前所接触的由香港英皇所赞助的驻省荣军医院慈宁服务处相似，宁养院也是由来自香港的力量出资赞助，只是出资方为我们更为耳熟能详的“李嘉诚基金会”。不同的是，宁养院的服务对象为贫困的晚期癌症患者，服务主要内容为为服务对象提供免费的镇痛药物、心理支持及护理指导。围绕宁养院的服务对象、内容及宗旨，我们MSW医务社会工作实习小组一行五人的实习工作也随之展开。遵从院方的工作方式以及结合社会工作的专业需求，我们在两个月内的实习工作主要分为两个大的部分：第一，随医生一同出诊探访病人，这一部分我们的主要工作为观察学习实习机构的工作人员与病人之间的谈话技巧以及一些有关癌症的基本常识。第二，两、三人一个小组一同出行至病人家中或病人所处的医院进行探访，探访内容主要为为患者捎上镇痛药物以及与患者及其家属之间的交流与访谈。除去这两大部分的工作外，我们在实习过程中偶尔也会协助机构一起处理接案、干预后以及结案时针对患者、家属及患者逝后的最哀伤者问卷调查；与实习同事一起策划并完成宁养院的社区宣传活动。

      在对宁养院的概况及实习工作的主要内容进行了粗略介绍后，笔者拟从如下几个方面对此次驻武汉大学中南医院宁养院的实习工作进行总结。

 

一、“姑息治疗”——宁养服务背后的价值立场的若干思考

      说起宁养服务宗旨，可以不费吹灰之力地说出“以人为本，全人服务”几字，但是这简短八字背后对患者似乎无微不至的人文关怀似乎并不能让我们很好的抓住宁养服务背后的核心价值观。作为从香港引入的作为临终关怀项目形式这一的宁养服务，它背后的价值立场及其在中国大陆的适用性似乎少有人问津。而说起其价值立场，在笔者看来最为核心的莫过于“姑息治疗”几字。

 

（一）何为“姑息”“姑息治疗”

      实习中初次听到“姑息治疗”这一概念时是相当费解的，因为在既往生活中基本很少能够接触到“姑息”这个词，而缴尽脑汁之后唯独能够在头脑中出现的恐怕也只有“姑息养奸”这一自古被赋予贬义含义的词汇。

      然而究竟“姑息”为何？百度百科里的解释为“苟且求安，无限制地宽容别人”，看完这个解释后，有种似懂非懂的感觉，“似懂”在于通过这一概念中强调的无限制的宽容几字似乎读出姑息中与人本主义中所坚持的“接纳、无条件积极关注”等概念有异曲同工之妙，然而“非懂”之处则在于，之所以在为我们熟知的“姑息养奸”这一贬义概念中“姑息”一词能够扮演重要的角色，是否意味着这一概念中潜藏着某种贬义的张力？如果是，那么这种张力缘自何方？恐怕是一个度的问题。是姑息、宽容的限度的问题。

      以下让我们一起看看“姑息治疗”的概念。世界卫生组织对姑息治疗的定义是“姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合。”并进一步解释为：“姑息治疗要坚定生命的信念，并把死亡看做是一正常的过程，既不促进也不推迟死亡，把心理和精神治疗统一在一起。提供一个支持系统使病人在临终前过一种尽可能主动的生活，对病人家属也提供一个支持系统，使他们能应付及正确对待病人生存期间的一切情况，以及最后自己所承受的伤痛。”

      通过对姑息及姑息治疗概念的简单介绍我们可以看到姑息治疗在对待疾病患者生命的尊重、人本理念中所带给我们广阔的思考空间，但也不能忽视笔者已经提到的一个度的问题。以下本文在介绍姑息治疗与肿瘤诊治的大致关系后再来结合实习过程中所遇到的问题就姑息的限度问题进行探讨。

 

（二）姑息治疗与肿瘤诊治

      晚期癌症患者的姑息性治疗问题日益引起医学界和社会各界的重视。尽管人类经过上百年的努力，试彻底攻克癌症这一顽症，但时至今日，发达国家癌症的治愈率为45%~50%，有一半以上的癌症患者不能被治愈；发展中国家，癌症治愈率更低，在我国，尽管一些省级肿瘤医院的治愈率接近国际先进水平，但全国癌症平均治愈率只有20%左右，也就是说有80%的患者尚不能治愈。这些不能治愈的患者应得到进一步的姑息性治疗和合理的医疗照顾，但由于人们传统观念对癌症和死亡存在偏见，致使大量晚期癌症患者得不到合理的治疗和妥善的安置，相当多的晚期癌症仍然是无休止地手术、放疗、化疗……不仅劳民伤财，还增加了病人的痛苦；也有部分晚期肿瘤病人不治疗或轻信广告和他人，自己买“药”吃，结果造成病人极大的身心痛苦、经济损失、家庭不宁、增加了社会和工作单位的负担。

      过度治疗对晚期癌症病人的危害是显而易见的，比如有的晚期癌症病人，已经多处转移扩散，无法进行根治性手术，如果没有出现危及生命的合并症，则手术有害无益；有的病人反复化疗，造成白细胞低，身虚弱，此时化疗只会增加痛苦、加速死亡；有的癌症病人放疗过度引起的放疗后遗症往往比肿瘤本身还要难治并且痛苦万分。

      姑息治疗伴随对肿瘤诊断和治疗的发展而逐渐发挥主要作用。在明确肿瘤诊断以后，即开始对各种症状予以科学的评估，对手术、放疗、化疗等不良反应采取预防措施，对诊断时已中晚期无治愈可能的患者，采用姑息性手术、放疗、化疗、多途径的介入治疗、中西医结合以及心理支持等来缓解肿瘤造成的各种症状及疼痛，最大程度地延长无症状生存期，提高其生活质量。当疾病进展且不能再接受常规的放疗、化疗及手术治疗时，在姑息治疗专业医生指导下，通过对患者全面症状评估，如癌痛的程度和性质，是否伴有焦虑和抑郁情绪及其他症状，制定姑息治疗方案。尽管疾病进入晚期阶段，但患者仍然能在无明显痛苦的条件下，享受生活和工作的乐趣。有条件时可以安排善终及善别服务。

      姑息治疗的内容。姑息治疗的内容包括各种躯体和心理症状的评估及治疗以及治疗后的再评估及治疗调整，肿瘤的姑息治疗手段的实施，减少或防止各种晚期并发症的姑息手术，减轻疼痛及脊髓压迫的姑息放疗，各种介入性姑息措施的实施，心理和非癌性躯体疾病的预防和治疗，姑息治疗过程中的医患交流，姑息治疗过程中的伦理研究，生活质量评估与研究，终末期病人的支持治疗和护理，病人家属的支持与辅导，居丧的支持等等。在现有条件下，肿瘤患者的治愈率不可能很快提高，肿瘤患者的姑息治疗将是肿瘤防治领域里的一个重要课题。

      癌症的姑息疗法是该疗法的目的仅是减轻患者的痛苦，延长患者的生命,使肿瘤瘤块或有缩小，但不能根除。姑息疗法多半是在病期晚，患者一般情况差，不能应用根治疗法时才采用的。姑息疗法可有近期的暂时的效果，但患者以后多半还因肿瘤复发、转移而死于肿瘤。

 

（三）宁养服务实务中的姑息治疗困境

      我们大概已经了解到宁养服务主要内容为为晚期癌症患者提供免费镇痛治疗、心理辅导及护理指导。目前我们的实习中所接触到的工作内容为两大部分。其一，随老师们一起出诊到病人家中提供镇痛药物、护理指导及心理辅导；其二，与实习搭档一起到选定的病人家中进行家居探访，工作的主要形式为针对患者及其家属提供的个案心理辅导工作。两个大的部分有所重合却也各有侧重，但无论哪个部分我们都可以将之理解为姑息治疗与医务社会工作实务的一种结合。然而一如我们在医务社会工作实务中会遇到的很多伦理困境一样，我们在为病人提供“姑息”服务时，却有可能因为不同主体对待生命、死亡、疼痛的价值观不一而产生诸多困境。

      以下笔者结合自己在实习工作中所接触到的一个案例进行分析。

 

1.案例介绍

      SJB，男，1928年生，于今年二月确诊为膀胱癌晚期，并在不久后与我们建立服务关系，其主要疼痛部位为左大腿部位，与其它案主一样疼痛问题往往会随天气的变化而呈现出不同程度的问题。案主退休前为某单位高级工程师，现居住在以前单位分配的房子里，能够缓慢行走，日常生活起居由子女为其聘请的护工照顾。案主社会支持关系良好，子女都在附近并时常回家探望、照顾。

      在与案主的几次接触中我们发现S爷爷生性和蔼，喜好安静。在与我们的交流中老人家一直表现出对生活及病症的坦然，尽管对于我们的到访表示欢迎，但在谈话过程中却并不愿意多说。然而在我们最近一次与老人接触中问及我们有什么地方可以为其提供帮助时，老人犹豫半晌后问及不同的医生对于他在服务镇痛药物方面的态度的差异的原因。具体来讲，老人在住院期间医生们曾告之镇痛药物最好是少吃为好，对于疼痛能忍则忍。而我们在为其提供药物时则强调镇痛药物的定时定量且适当的服用，以确保药物的镇痛效力。

      在老人问题的表述中我们可以推测老人担心的可能主要是镇痛药物对其身体的负作用的问题，虽然老人一方面肯定了镇痛药物对于其病痛的缓解作用，但却始终免不了对这一问题的担心，而在本次谈话中一直守在旁边的老人的三女儿则表示出与老人不同的态度，“毕竟我爸年纪大了，只要你们的药物能够为他缓解一些疼痛，我们是乐意坚持服用的。”

 

2.案例分析

      我们可以看到，在S爷爷所提出的这一围绕疼痛的疑问中我们可以窥见在我们的服务中所面临的一些困境。而这一困境的产生主要源于不同主体间的身份、价值观差异的问题。具体而言，在这一案例中与S爷爷的病痛有所关联的主要有四个主体：住院部医生、宁养服务工作者、案主本人、案主的女儿。

（1）住院部医生与宁养服务工作者之间的价值差异。首先需要强调的是这里我们所说的这两个主体间就疼痛治疗问题上的冲突仅仅只是指本案例中的冲突，而不是指代这两个群体之间的冲突。在本案例中作为同样是具有相关医疗经验的主体，但对同一患者的同一问题却给出了不同的应对方式，到底是对待患者生命的价值观差异的问题。住院部医生所给出的建议侧重点在于希望患者能够通过自身的身体潜力去抵抗疼痛，这一建议代表了我们很大一部分人在面对疾病问题上的态度，在这一态度背后所暗含的思路是，在对疾病的抗争中我们最重要的是维持生命的气息与存在，对于疾病本身以及治疗过程中所产生的痛苦我们都应该忍。

      而在宁养服务工作者给老人的建议中，我们看到我们的侧重点在于为老人提供镇痛服务，最大限度的缓解老人的疼痛。无可否认镇痛物对人体具有一定的副作用，而当服务者为作为晚期癌症患者的案主提供镇痛药物时已经在“尊重案主的生命的存在”与“尊重案主的生命质量”两个相互区别却也相互联系的价值立场之间作出了选择。

（2）案主本人与其女儿之间的价值差异。案主本人与其女儿之间的差异与前面两个主体间的差异具有很大的相似性，从案主本人来看，与其女儿在这一问题中体现出的对于缓解疼痛的关注不同，案主对自己的身体与疼痛的问题上较为困扰，一方面他希望能够尽可能的去维持生命，另一方面又希望能够缓解疼痛，然而在某种程度上这两者之间似乎是存在一定的冲突的，即案主在承认镇痛药物的镇痛作用的同时又无法避免地会担心药物副作用对身体造成的损害。

      我们已经知道，针对晚期癌症患者的姑息治疗模式核心在于希望能够帮助患者无疼痛、有尊严的走过人生的最后一程，然而在这个案例中我们暂且撇开宁养服务的心理支持以及护理指导等对于增加患者最后生命历程的质量的作用不谈，而只看提供镇痛药物对于患者的作用，是需要我们从不同的维度进行反思的。其一，在对可能已经可以预期的生命周期不太长的晚期癌症患者提供药物可能是在承认了目前的医疗对于根治病症无力的事实之后在对改善患者的生命质素所作的最后努力。其二，与上一点相对的是，面对生命我们往往会遇到很多无法预期的奇迹，而很多患者可能是带着“求生”“求死”两种截然相对却又相伴相生的本能存在着的，一方面他们想安逸的死，而另一方面却也有可能在悄然等待未来奇迹的出现。

      在S爷爷的案例中，在了解了不同主体对于案主的疾病控制的价值立场后，解决案主的疑惑的关键需要我们回归到案主自身的需求与价值立场上来，相信这不仅仅是社会实务工作者的需求，也是所有医务工作者当尽的一份职责。对于查出病情不久的案主而言，无可否认他需要有人可以帮助他缓解疾病所带给他的疼痛，可是作为一个在乎生命的质素与尊严的人，他所在意的不仅仅是是否能够走得安宁，还似乎想通过自身的能力去与疾病相抗争，希望能够时刻保持对生命的感官，而不希望过早地在对药物的依赖中丧失掉对生命的触觉。

      绕了个大圈回到姑息治疗的困境——“限度”问题上来，在我们的宁养服务中的服务对象可能都是晚期癌症患者，而我们对他们的服务中非常重要的一环就是提供镇痛药物，诚然对于很多病人而言，这样的镇痛药物能够让他们在最后的人生历程中少受一点苦，而是否能够走得安宁也是临终关怀的一个重要目标，但对一些病人而言，他们对生得有价值、有抗争力的需求与他们希望走得安宁的需求同样强烈，面对这样的案主，可能我们就需要考虑姑息的限度的问题，即我们对案主提供镇痛药物的同时，也必须注意尊重案主，哪怕他们已经走到生命后期，他们所拥有的固有的一份生命的顽强动力，不可将我们的服务演变成为了提供镇痛服务而提供镇痛服务的活动，而是应该充分观察到案主自身的潜力，在案主具备一定意愿的前提下支持案主用自己所理解的方式去与生命历程中最后的挫折相抗争。

 

二、实习个案

      在上文笔者结合案例对宁养服务的价值立场困境进行了介绍后，这一部分笔者主要介绍实习工作中的个案工作情况。由于实习各方面条件的限制，我们结合本专业的实习工作主要以个案工作的形式开展，为更好的总结医务社工的实习工作，笔者在进行具体的个案介绍前拟先将两个实习点的工作模式进行一番简单的对比。

 

（一）不同医务实习机构的模式差异

      与此前在G医院的医务实习经历不同，我们在宁养院的实习开展起个案来既有其优势也有其劣势。具体来讲，这两种实习模式的差异性主要体现在：

1.工作开展的地点不一。在G医院实习时工作主要在病房中展开，由于每个病房都有三个左右的病人，在这种情况下与我们的服务对象的交谈多少会受到周围环境的限制。而在宁养院的工作中，我们工作地点主要为患者家中，当然也有一部分是在医院，相较在G医院而言，当我们在案主家中与案主交流时，所受的干扰明显会小很多。

2.介入身份不一样。在与案主建立关系时，在两个实习点我们所扮演的身份以及在案主心目中的认可度是不一致的，尽管我们事实上都是以医务社工的身份介入的。在G医院实习时，医务社工作为一个新兴的领域刚进入医疗机构，因而当我们自己个人或随着科室医生一同进入病房进行自我介绍时，案主鲜少有人能够明白或了解“医务社工”的概念，甚至很多服务对象直到我们实习结束还固执地认为我们是实习医生或护士。另外，在G医院我们的服务对象是实习所在地全区的患者，无针对性，这在很大程度上也阻碍了我们服务的深度。

      与在G医院不同的是，我们与案主建立关系的身份是在宁养院实习的社工。虽然案主对社工未必有很深刻的理解，但因为宁养院作为基金会赞助，为患者提供一系列免费服务的机构，而得到了患者及其家属的广泛认可。因而即使案主们不清楚社工是做什么的，但他们依旧能很好的将我们的工作内容与助人相联结，而与在G医院时将我们视为医生的同伙（在大陆医患关系日趋紧张的现在，当案主将我们的工作与医生相联结时对我们开展工作是相当不利的。）

      虽然在两个地方实习模式存在一定的差异性，但作为一个对医学知识几乎一无所知的医务社工实习人员，无论在哪个机构实习，都面临着同样的尴尬：不懂医学，也正因为如此，当我们面对的是病人——他们关注的核心问题是他们的病情是其病情时，我们在与他们的交流中对医学的一无所知对于我们与案主之间的信任关系的建立多少是有一些负面影响的。

 

（二）个案回顾

      在简单回顾了笔者在两所不同的实习机构感受的差异性之后，以下笔者主要介绍我们在实习中接触到的一个个案，并以个案工作的形式罗列。

 

案主基本信息	称呼：谢*	出生年：1977年
	家庭住址：汉口	（访谈员：万红艳、李肖玲）
社会生活史	案主于1977年出生于武汉，为家中独子，未婚。10岁之间都居住在汉阳龟山脚下，10岁后随父母搬迁至汉口，初中毕业后到武汉某中专学校学习了计算机及管理等相关专业。19岁开始第一份工作，2008年诊断出患有膀胱癌，此后断断续续就医至今。
病      情	1.水肿严重。患者目前腹部以下水肿十分严重，并因此而不能正常躺卧或侧卧，日常生活睡眠都只能坐着。 2.臀部溃烂。由于长期坐立以及水肿部分长期渗水，患者臀部已经出现较大面积的溃烂。 3.排尿不畅。由于尿管使用时间过长，怀疑存在堵塞的问题，但针对案主身体大面积消肿的现状，是否置换尿管也是一个需要慎重斟酌的事情。 4.血压很低。案主近一周来血压值很低，低压一直只在30左右，而高压也只有70、80的样子。 5.视物模糊。在与案主接下来的接触中，其身体状况不断恶化，视力也逐渐变差。
对待疾病的态度	据案主父母反映以及社工对案主的观察，案主对疾病的态度呈现出两种相对的复杂情绪。 1.案主对自己目前的身体状况比较悲观，虽然没有直接提及死亡二字，但在与父母的谈话中多次表示不想再受疾病的折磨，而想安宁的离开。 2.对病情总体比较悲观的同时，案主在近日每一次对待医生的治疗方案的思考、担心中又透露出其强烈的求生意志。在上一次与老师的谈话中案主表示，或许自己也在等待未来某一天的奇迹。
案主家庭互动	案主住院期间主要由其父母照顾。两位长者轮流照顾案主，父亲主要负责日常起居、协助医生护士为案主翻身、换药等工作，而母亲除日常护理之外还每日两次往返于住处与医院之间，在家为案主准备好饭菜再送至医院一同进餐。
案主社会支持系统	案主父母均为独子，而案主也没有兄弟姐妹，据工作者两次与案主及家长的交流中并未发现案主其它层次的社会支持系统。
第一、二次谈话记录 （4.7；4.13）	社工于9：40左右到达医院并通过与案主母亲的联系得知其母正在家中做饭，案主父亲在医院照顾。到达病房时看到案主正坐着熟睡，而案主父亲则守在病床边照顾，由于担心吵到案主，所以我们并没有直接走进病房，而是在病房外的楼道处再次商量了下谈话的方式及主题，直到十几分钟后案主父亲出门接电话才正式与案主父亲见面。本次探访谈话纪录可以分为与案主及案主父亲两者的两大部分。 1.与案主的访谈。在抵达医院一段时间后，社工直到案主由于护士日常查房、量血压而醒来，才正式与案主见面并开始此次的谈话。 在护士量完血压走出病房后，社工走近案主旁边并征求案主意见后在其床头的椅子上坐下，虽然案主由于突然被护士弄醒而表现出一定的不愉快，但对于社工的造访仍然表示欢迎。 XK：你们什么时候来的？ W：来了一会儿了，过来时见你在睡觉便没有打扰，刚和你父亲在外面聊了下，刚看护士进来查房，你醒了便进来了。 XK：实在不好意思，让你们久等了。 W：呵呵，没有关系啦，刚看你睡得很熟，很难得。对了，刚护士来量过血压了，但没听清具体多少，情况怎么样？ XK：低压45，高压90吧，这两天血压一直很低。 W：恩，刚也听叔叔提起了，听说尤其是低压不太好，前两天低时30不到，今天45，虽然不太理想，但还是有所恢复的，不要担心，相信会慢慢好起来的。 XK：恩，谢谢你，麻烦你帮我拿下水杯好吗？ W：恩，好的，需要我去那边兑点热水吗？ XK：不用，桌子边的开水瓶里应该有，你帮我兑点进去就可以了。 W：（将水杯递给案主） XK：谢谢你。（案主将水杯递给社工，略显倦意） W：呵呵，没关系你太客气了。我们过来没有打扰你吗？还困吗？是聊会儿还是再睡会儿？ XK：那我还是再休息会儿吧。 W：恩，好的，那我在旁边坐会儿。 （在案主尝试再次入睡的几分钟里，案主一直半睁着眼睛，一方面似乎努力想要进入睡眠，一方面又保持着对外面世界的警觉。不久后，病房外走廊处传来一阵阵喧闹声，案主一直半睁的眼睛也终于完全打开，这次短暂的睡眠维持了五分钟不到。）     虽然案主醒来后仍然比较虚弱，但社工还是尝试与案主进行了简单的交流，在谈话中案主言语不多，所以社工主动分享了自己童年时的一些经历，试着帮案主从对自己疾病的困扰中摆脱出来，在听过社工童年时的一些趣事后，案主开心地笑了并向社工开始讲述他成长过程的一些事件，虽然内容并不多，但在案主一次又一次地停下陷入沉思甚至落泪时，坐在一旁的社工觉得案主似乎太久没有回顾人生的那些过往，而针对面前这个与疾病抗争多年而不善于表达自己情绪的兄长一样的案主，真心希望能够向上帝多借一些时间，让我们能够与案主能够有多一些的交流与陪伴，帮助案主走完最后这一程又或是与他一起见证生命的奇迹。 2.与案主父亲的访谈。 与案主父亲的谈话主要概括为以下几个方面： 表示目前就是希望能够最大限度地减轻儿子身体的疼痛及不适，主要是肿胀、腹水及腿部的压疮，需要经常换床单，并且表示换床单的过程很麻烦。 表示儿子一直内向、很少讲话，自己和儿子很少聊天，尤其是心理层次的，尤其是死亡的话题，认为现在还不是时候，但是自己明白在恰当的时候和氛围下会以婉转的方式和儿子谈谈。认为儿子剩余的生命不长了，只是希望儿子能够更安静地离开。 对我们及宁养院老师的探访表示非常感激！认为我们在上学期间在这方面实习具有很大的挑战，对我们的关心和真诚的安慰和情绪疏导表示衷心地感激之情。 谈及自己十岁就成了孤儿，之后就自己一个人独立生活，为生存而努力，吃了很多苦，做过很多工作，去过很多地方，最远的去过新疆，虽然自己一生辛苦，然而懂得人与人之间应该互相帮助。 3.临别留影。与案主及其父亲的谈话断断续续进行了一个多小时，结束后社工提议与案主合影并获得了案主的同意，临行前案主母亲正好回医院，社工便在最后为其一家三口照了张全家福，并承诺下次探望时会帮忙带过来。
问题评估	1.案主对于缓解疾病痛苦的需求。相信关于缓解疾病痛苦的需求是所以晚期癌症患者最为主要的需求，但同时也是作为社会工作者最难以满足的需求，虽然作为提供宁养服务的我们可以通过提供镇痛药物在一定程度上会案主缓解病痛，但对于案主整个生理系统痛苦的缓解来说恐怕还是杯水车薪。 2.案主社会支持系统欠缺。案主生病期间多为父母照顾，其它社会支持系统欠缺，尤其是欠缺同辈群体支持，在长期与父母两人的患难与沟通中，作为独子的案主一方面体恤父母的心痛不愿意过多倾诉，一方面又缺乏其他的倾诉对象，在病痛中长期情绪的积压严重影响了案主的身心发展。 3.案主父母的哀伤辅导以及心理支持问题。案主在家中为独子，而案主的父母也没有其它的社会支持系统，案主患病期间，其父母为此凝聚了所有的身心及财物力量，二人一直努力坚持着，但案主离开后二人应该何去何从也将是我们社会工作介入的要点之一。
总结及计划	我们在过去两次与案主及其家长的谈话中基本建立了较好的信任关系，通过谈话中对案主及其家庭资料的搜集也大概评估出案主的基本需求，日后我们会针对案主的以上实际需求将工作重点放在如下几个方面： 1.进一步与案主进行交流，作为案主的一个支持系统而存在，并帮助案主回忆、放开一直隐藏在心中的一些情绪。 2.通过与案主及其家人的双向沟通帮助协调案主与其父母的沟通方式及氛围，帮助整个家庭系统学会倾诉、释放情绪。 3.帮助案主在最后一程找回或重建部分社会支持系统，如朋友、同学、同事等。 4.做好案主父母的哀伤辅导计划工作，条件允许的话为其寻找可行的社会支持体系。
第三次会谈概要 （4.18）	与上次见面不同，案主精神及身体状况明显差了很多，因而此次谈话的内容，无论是与案主本人或是与案主家属的谈话都是围绕案主的病情展开。 1.期待治疗方案。案主表示对自己目前的身体状况比较担心，其一，案主对于医生们一直未能给予积极的治疗方案很烦恼，针对这一问题，社工以自己在其它医院的实习经验为例，劝慰案主能够摆正心态，坦然面对现在的不佳状况，并充分调动自己心理的积极调适作用去促进身体机能的改善。其二，案主称医生很多事都是与其父母商量，而他对自己的病情却缺乏一定的了解。在与案主父亲聊过之后，其父称走到现在这一步，对于他的治疗方案问题也慢慢在放开，由以前的什么都不跟他说到现在尽量所有事情的征求他的意见，是否要换药什么时候换这些问题我们都让他自主决定。只有医生的确没有给出什么治疗方案，所以我们也真的不知道怎么和他说 2.案主与父母关系的差异。在与案主父亲的谈话，以及对案主与案主父母互动的观察得知，案主与父亲的关系较好，凡事很依赖父亲，这种依赖一方面加重了其父亲的责任与压力，在一定程度上可能也让在一旁想为孩子做点什么的母亲不知如何去做。 3.案主其它社会支持系统情况。临行前，社工与案主父亲谈及了案主其它的社会支持系统，案主父亲称案主生病多年，早期多少有些朋友同事会来探望，但今年住院一直没有通知任何人，只是偶尔会有几个亲人过来，并且以父亲这边的亲人为主，母亲那边的亲人较少。因为按照传统来讲案主母亲毕竟已经外嫁，总是麻烦那边的亲人不太好。
问题评估	1.案主未能完全接受关于自己身体现状的现实。在与案主的主治医生、案主父母以及宁养院实习的老师的谈话中我们得知案主的病情可能已经不太可能有好转的余地，而案主能够一直支撑到现在已经可以算做是一个奇迹。但通过与案主的几次聊天中，社工感觉到案主并未能接受自己可能时日不多的现实，而似乎总是期待着奇迹出现的那一天。 2.案主对待父母态度分殊。虽然案主受疾病所累，时不时总是会向陪伴在自己左右的二老发发牢骚，但案主对其父亲的态度明显优于对其母亲的态度。至于出现这一差异的原因到底是来自何种原因还不得而知。 3.案主其他社会支持系统。案主因长期患病可能与外界社会支持系统存在一定的脱节，但在案主离开前可能还有一定的修复空间。
总结与计划	我们在接下来的工作中会重点处理： 1.寻找如何让案主接受事实的最佳方案。 2.理清案主对其父母差异的原因，并寻找解决的方案，如果案主无法等到奇迹的出现，也希望至少在他离开前能够不要为照顾者留下太多的遗憾。
未完，待续……

 

（三）未竟的个案工作及浅思

      虽然形式上我们为期两个月的实习工作已告于段落，但我们的实习工作内容尚未结束，对于在实习过程中我们曾结下情谊的患者，我们仍会继续延续我们的服务。虽然面对癌症晚期患者的服务就像一场与时间的赛跑，我们无法预知在案主生命结束之前我们是否能够真正帮助他们解决什么，以以上笔者列出的个案为例，或许我们未必能够跑羸时间，未必能够在其生命画上休止符之前，帮助其解决我们在与案主或其家属的交流中评估出的一系列的问题，但在这最后一程，一如陪伴在他身旁的父母一样，我们是作为第三方的社会支持系统存在着，无论作用大小，我们的陪伴，我们的同理心及真诚能够带给案主的点滴安慰，就是我们存在的理由与价值。

 

三、实习结语

      行文至此，想借实习老师推荐我们看的一部名为《心灵钥匙》的电影的感触作为结尾。一位在911事件中失去父亲的社交恐惧小天才患上创伤后应激障碍后，努力否认失去父亲的事实，并继续坚持父亲生前为他留下的寻找第六区的任务（一个根本不存在的区，父亲之所以留下这个任务只是利用自己儿子的好奇心，希望孩子能够在寻找第六区的途中不断与外界接触以帮助孩子从对与外人接触时的障碍中解脱出来）。一次不经意的机会，小男孩打破了父亲生前放在衣柜上的一个蓝色花瓶，并得到了一个用黄色牛皮纸包装（上印有“BLACK”字样）的钥匙。此后男孩便开始了对全城数以百计名为“BLACK”的人的搜寻与拜访，男孩似乎固执地相信，只要他找到了那个对的“BLACK”，便能重新建立起与父亲之间的联结。

      然而结局并不那么完美，尽管男孩历经艰辛真的找到的那个对的“BLACK”，然而却得知他一直挂在胸前的钥匙并不是属于其父亲，自然那把钥匙所能开启之物自然也不会属于自己。电影以男孩失落爆发后的释怀结局，当男孩带着满腔的遗憾回忆他曾路经的那些“BLACK”们的故事，当他想着自己的爷爷、母亲的无私的陪伴与理解，观众们都已明白，那把钥匙早已将这个孩子的心灵开启。

      这不是一个讲述社会工作者的片子，但片子背后却始终贯穿着职业社会工作者“助人自助”的理念。那些充满故事的“BLACK”对这个貌似有些问题的孩子的无私帮助，这个孩子在邂逅这些“BLACK”们的过程中所给予他们的拥抱……故事中的每一个角色所给予他人的帮助都是与自己心灵的一次对话，都是与自己人生中的点滴缺憾的一次弥补的尝试。

      作为一个社会工作者，或许我们不能保证每次都用了对的方式，都能保证我们最为娴熟的技巧，都能保证能够为我们的案主提供最大程度的帮助，但我们每一次与案主的交流、交心都势必会让我们距离开启自己、开启他人的心结更近一步。