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深圳市人民医院宁养院 >> 典型案例
典型案例一
发布时间:2008-7-10

 一、 主题:综合治疗控制晚期癌症患者的疼痛
二、 个案基本资料
案主:杨某;
性别:男
年龄:50
居住地:深圳市罗湖区
学历:硕士
婚姻:离异
子女:一子
宗教信仰:佛教
职业:自由职业者。
诊断:L2-4脊髓室管膜瘤(低度恶性)姑切术后复发、截瘫、重度疼痛、抑郁症。
入院时间:2001年4月27日
家庭功能评估:该患者早年在西班牙留学,硕士学位。回国后在深圳从事个体电脑制图工作。99年因病双下肢完全瘫痪后,其妻子弃他而去,年迈父母远在福建原籍,儿子仅十余岁。该患者在深圳孤身独居,生活已完全不能自理,亦无固定经济来源,依靠深圳义工联义工照顾生活。
临床病程:95年出现双下肢无力,经常跌倒,行手术治疗,术中见L2-L4椎管内肿物融合固定,行姑息切除术,病理为脊髓室管膜瘤(低度恶性)。病情逐步进展,至99年出现双下肢截瘫和腰背部剧痛、二便失禁,在家自服镇痛药物无效,一般状态极差、抑郁、消瘦、卧床、双下肢痉挛性瘫,肌力为零,病理反射阳性,多次有轻生念头。
三、 宁养服务介入及成效
重点问题:该患者诊断明确(见上述诊断),重点需要解决的问题是控制重度疼痛,因肿物已侵犯破坏脊神经,属难治性神经病理性疼痛。此外还需解决下列问题:心理压力(晚期癌症和并发的截瘫)、精神打击(妻子离家出走)、被社会遗弃的感觉(失业、无经济来源)。
服务目标:控制疼痛、舒缓心理和精神障碍、做好其家庭成员的沟通工作、动员社会给其关爱和帮助、最终目标提高其生活质量。
干预过程:1、癌痛的控制:遵循WHO三阶梯镇痛治疗的指导原则、采用以吗啡类镇痛药物为主的综合治疗措施。(1)首先按数字评估量表法(NRS)进行初次评估,为重度疼痛(9~10分)。(2)采用即释吗啡片剂进行药物剂量滴定和剂量调整。(3)治疗5天后将疼痛降至轻度(2~3分),改用吗啡控释片维持治疗,每日240mg,分2次口服。(3)对因肢体活动等引起的爆发痛及时处理,应用吗啡即释片20~30mg/次,口服。(4)当吗啡类药物镇痛效果不佳时,及时增加辅助药物,如对肿瘤细胞侵犯脊神经引起的撕裂痛,加用抗惊厥类药物卡马西平50~100mg/次,2次/日,口服;对脊髓水肿引起的疼痛,加用地塞米松,20~30mg/日,口服;症状缓解后及时减量或者停药,取得了较好的协同治疗效果。(5)预防和及时处理镇痛药物的不良反应。(6)动态评估镇痛的效果和生活质量(QOL)变化,及时调整药物。2、抗癌治疗:在药物镇痛治疗的同时,针对脊髓肿瘤病灶给予放疗,以8mev加速器局部外照射,总剂量6000cGY,有效地控制了肿瘤增长。3、对抑郁症状进行干预:给予心理疏导和药物治疗,抗抑郁药物阿米替林每日25mg~150mg,分2次口服,不仅治疗抑郁症状,同时增强了镇痛药物的疗效。4、主动联系患者家属,做细致的沟通工作,使患者父子重新团聚,目前患者已返回原籍,与父母共享天伦之乐。5、指导并参与市义工联组织的24小时全程照顾患者活动。6、与新闻媒体联系,呼吁全社会关爱弱势群体,为杨某募集善款一万余元,用于其生活费用。7、尊重患者的宗教信仰,主动向患者说明医务人员理解个人信仰自由,不会干涉其参加宗教活动。
结果及成效:自2001年4月27日患者杨某成为我院宁养服务对象以来,我们始终秉承李先生提出的“以人为本,全人服务”的理念,为其提供精心治疗和照顾,取得了较好的社会效益,表现在:1、患者的疼痛已得到有效控制,由治疗前的NRS评估重度疼痛(9~10分)降至轻度疼痛(2~3分)。并且持续维持近7年。期间宁养院医护人员出诊212次,吗啡总剂量583200mg,由于药物使用合理,没有出现不可耐受的不良反应,没有发生麻醉药物精神依赖(成瘾)和药物耐受性。2、按WHO实体瘤疗效评定标准,肿瘤病灶经放疗后达到稳定(SD),对脊髓压迫减轻。3、使患者重新回归社会,重享人格的尊严。4、按WHO的生活质量评估标准(QOL)多次动态评估,患者的生活质量从治疗前的极差(20分)上升至一般(32分),提高了生活质量。
四、 案例提供者:姓名:李而周主任医师、陈伟主任医师,工作单位:深圳市人民医院宁养院