现阶段，我国每7到8人中就有一人死于癌症，西安市每年新增癌症患者也达到1万名。国外一项关于“人生最大痛苦”排序的调查结果显示，排在第一位的就是亲人罹患癌症，排在第二位的是失业，自己罹患绝症排在第十几位。

      若一个贫困家庭发现一个癌症晚期病人，家庭原有的家庭结构与正常的生活秩序往往被打乱，不少人难以适应突如其来的家庭变化，会带来很多家庭问题。难以承受自己或亲人生命健将终结这一事实产生的巨大心理压力，复杂的不良身体反应，更加拮据窘迫的经济状况，无暇顾及的子女适应与教育问题等等。因而，在这一时期，贫困家庭的病患和家属特别期望得到来自政府和社会的帮助、支持与理解；期望有人能够陪伴身边，排忧解难，及时缓解他们身体的疼痛，内心的慌乱与压力，恢复或增强他们正确理解生命意义、尊重生命,较为平静地接受一个生命的谢幕过程，从容应对疾病和家庭危机的能力。顺应患者家属面临的这些期望与需求，李嘉诚基金会资助的陕西省人民医院宁养院的医护人员与社会工作者不仅为2000多贫困家庭的癌症晚期患者提供了免费止痛治疗的服务，还尝试运用社会工作的手法满足患者及其家属的各项社会支持需求，取得了突破性进展，填补了陕西省宁养服务的空白。

      2013年3月至10月，为进一步舒缓与调适这一特殊时期正常家庭生活秩序被打破，以及社会环境变化带给病患及家属的心理压力，重新理解生命的意义与价值；帮助病患家属分享彼此应对上述困境的心路历程与经验，构建相互关怀、相互鼓励的社会支持网络；增强病患家属对疾病与照护的认知与了解，提供科学照护的基本知识；在一定程度上也为了使本地高校社会工作专业的师生加强与陕西地区屈指可数，难能可贵的社会工作专业人员建立起专业联系，获得专业理论与实务能力与技能提升的机会与空间，了解并积累医务社会工作、特别是宁养（临终关怀）社会工作服务的经验，探索医疗社会工作服务的有效机制。西北大学哲学与社会学学院社会学与社会工作系有幸与陕西省人民医院宁养院一起，承担了由中国社会工作教育协会申报，李嘉诚基金会支持，并获得中央财政第二期社会组织与社会服务项目资助、民政部批准的“宁养（临终关怀）社会工作服务示范项目：陕西子项目”。感谢中国社会工作教育协会，感谢李嘉诚基金会为我们提供了这次弥足珍贵的宁养社会工作服务实践机会！

      任何社会工作实践中，明了身为一个社会工作者的伦理责任，不懈地提升结合人性与相关政策法规的专业技巧与策略，提升服务品质，是社会工作专业的核心要求。同时，临终是生命过程即将终结的过程，基于服务对象的特殊性，以及社会文化习俗的影响；特别是社会工作专业师生们作为具有社会工作专业背景的志愿者，首次介入宁养(临终关怀)社会工作示范项目实践，遇到的伦理困境问题，远远多于这些师生在其他社会工作领域遇到的类似问题。因而，临终关怀服务过程中的伦理困境问题研究也就显得尤为重要。

      在本次宁养社会工作服务示范项目的实践过程中，我们遇到了不少伦理困境问题，在这里列举一二：

      其一，意义含糊与结果不确定之间的行为选择问题。在日常生活中，“癌症”与“死亡”都是人们避讳禁忌的词汇，社会工作专业的师生也很少关注这一类信息，没有接触过这一类服务对象。一些志愿者一开始难以接受这些词汇与信息内容；一些甚至从情感上无法接纳这类病人；还有一些志愿者说：这些病人得的病只能是每况愈下，直至生命消失；若开展服务，结果是这样，则没有工作成就感。同时，由于是第一次接触这类病人，开展此类服务，志愿者们也很担心自己的专业能力，不知自己是否能够胜任即将启动的宁养服务工作。宁养院的老师们之前接触过的志愿者都是医学院的大学生，这方面也不是个问题；而本次的志愿者均是文科学生，他们的担心和忧虑较多。针对这一现象，陕西宁养服务团队加强了对志愿者的生命教育、成功案例分享、技能技巧提升与工作成就如何衡量等培训，使志愿者纠正自我内心关于生命意义与死亡方面的偏差观念，增强专业信念与信心，勇于走进贫苦癌症患者家庭，尊重、接纳服务对象，开展生命回顾、家庭会议召开，“全家福”珍贵纪念照拍摄，人际关系协调等活动。

      其二，坚持病人知情权与案主自决问题。宁养服务及其理念倡导的一个很重要的内容，就是要使病人明了自己的病情，安排好自己的身后事，平静无遗憾的告别人世。志愿者张某第一次到病人家里之后，病人的女儿就悄悄告诉她：请保密！我母亲还不知道她自己得了什么病。这位志愿者当时就感到病人家属的做法不妥，与宁养服务的要求不一致。于是，她就开始做病人家属的工作，坚持要求病人家属将实情告诉病人，而病人女儿则坚决不同意，因为她觉得她母亲身体心理均很虚弱，无法接受这样的现实，如果告诉其母亲实情，她母亲就会即刻与世长辞。后来这位志愿者就去找督导老师，说他们家属再不将实情告诉病人，我下次去他们家时，就告诉病人实情了。

      督导教师告诉这位志愿者，社会工作的一个基本价值就是案主自决，这个个案的案主是整个家庭，做出如此重要的决定，首先要遵循案主自决这一社会工作的基本原则和价值观，宁养服务的要求可以先让位于案主自决这一专业价值观；我们的选择是可以继续做工作直至家属同意，在选择适当的时机向病人说明其病情；或者我们也可以进一步了解病患及其家庭的其他需求，再寻找其他服务方向。后来这位志愿者发现这家病患最担心的事就是其36岁的女儿一直单身，以后的生活无着落；张某即开始转变服务方向，向病患女儿告知其母亲最担心的事就是其婚事；一开始这位病患女儿说虽然我年龄较大，过了谈婚论嫁的最好年华，但是现在家里是这个样子，我应该好好伺候母亲，等她过世之后，再考虑个人的婚事。张某则告诉她，其实伺候自己母亲和解决自己的个人问题并不矛盾，两件事可以同时进行，若能找一个自己心仪的对象，这样既照顾了母亲，又可以让母亲放心，岂不是两全其美？听了志愿者张某的话，病患女儿改变了自己的想法，开始关注自己个人的婚事，动员亲戚朋友寻找给他介绍男朋友。这一案例表明，当案主具有知情权与案主自决这两个专业价值相碰撞时，我们应当以案主利益和案主需要为基准，以不损害案主利益或者使案主受到的损害最小为基准，权衡利弊，灵活机动的选择此时此刻实用的专业价值观开展服务，才能取得服务成效，如若不然，则可能适得其反。

      其三，双重关系问题。在国外社会工作实践中，社会工作者与服务对象之间除了专业关系之外，是不允许建立诸如朋友、政治、经济等关系的。例如，美国社会工作守则中就明确规定：“不得与现在的或者从前的案主建立双重或者多重关系”。但是，在宁养服务过程中，一些学生志愿者在结束了服务活动之后，与服务对象建立了朋友关系，他们还会坚持去看望病患及其家属。那么，作为一名教师，是否应支持学生的这类行为呢？若支持，则支持学生与其服务对象建立了双重关系，违反了社会工作专业的国际规范；若不支持，则显得教师没有人情味，没有以人为本、体现出一种人文关怀，也不符合我国独特文化与人情世故。陕西宁养社会工组服务团队的做法是组织部分志愿者讨论，督导告知学生志愿者依照社会工作专业的国际规范，专业的社会工作者是不应该和之前的案主成为朋友关系的；如何做？大家讨论。大多数同学认为可以向案主说明，我们的项目已经结束了，这次我是作为个人，以个人的身份，不是以宁养院志愿者的身份来看望案主和家人的；个别同学则选择项目结束后继续做宁养院的志愿者，以志愿者的身份继续探访案主和家人；督导对上述两种做法均给予了支持。在社会工作发展初期阶段，本土文化和专业本土化与国际规范相碰撞时，我们选择了本土文化和专业本土化。

      此外，我们还遇到了移情与反移情带来的价值选择困境，个人价值观与专业价值观的博弈困境，若案主悲观轻生与案主自决问题，患者家庭成员利益与价值多元化等等伦理困境的冲突。在医院医护人员、医院社会工作者、学校督导教师和志愿者学生的共同努力下，一一得到解决。

      通过解决这些伦理困境问题，笔者对宁养服务模式也有了不同的思考。宁养服务的模式目前主要有两种，一是香港大学陈丽云提出的“身、心、灵”三位一体模式，二是各地宁养院提出的 “身、心、社、灵”四位一体模式。 在宁养社会工作服务实践的学习过程中，笔者看到了台湾学者钮则诚的一本书-----《死亡教育与研究：批判的观点》，在这本书的序中，钮则诚提出死亡教育模式应是“生物（身）、心、社、伦理、灵”五位一体模式。笔者认为宁养社会工作服务模式也应该是“身、心、社、伦理、灵”五位一体模式。因为，社会工作者只有注重并具有了选择与处理伦理困境问题的能力，才能提升宁养社会工作服务的成效。

      泰戈尔曾说：生如夏花之灿烂，死如秋叶之静美。生与死，被诗人描绘的如此美好与宁静，“优生、优逝”，成为公认的人生两大幸事。然而，相比于“优生”，“优逝”却是不少人的奢望，这本身就是一个涉及许多人包括社会工作者的观念价值的伦理问题。宁养社会工作服务的目标即是向病患及其家属、向医疗人员乃至向全社会倡导这样一种理念，一种行为，给病患及其家属提供一种心理舒缓，一种灵性关注和一种人文关怀与支持，满足他们的心理、灵性和人文支持的需求；积极推动医疗社会工作的发展；呼吁全社会关注晚期癌症病人，让社会大众有“优逝”的意识、观念与伦理。

      参与此次宁养（临终关怀）社会工作服务示范项目的实践活动，社会工作专业师生从事宁养社会工作专业能力，专业认同感和归属感，特别是对专业价值伦理、理论和模式的理解力，专业关系建立，服务方案策划实施，服务效果评估总结，志愿者动员、培训、运用；处理专业伦理困境的能力和具体技能均大大提升。社会工作是应用性很强的专业，只有在实践中，才能深刻领悟专业价值伦理的核心与精髓，才能促进师生志愿者专业素质的提升。