（文献摘要）

一. 姑息治疗的重要性

      2005年，第58届世界卫生大会将肿瘤工作的重点由“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”三项任务改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务，并认为姑息治疗在多数常见肿瘤中占重要地位。

表1：姑息治疗对于所有肿瘤患者具有普遍性价值（全球最常见8种癌症）^[1]

      对中晚期患者行积极的姑息治疗不仅可改善生活质量，还可能延长生存期。2010年《新英格兰医学杂志》发表的由美国麻省总医院、耶鲁肿瘤中心和斯米诺肿瘤医院共同完成的关于晚期非小细胞肺癌治疗的Ⅲ期随机临床研究结果备受瞩目。该研究显示，姑息治疗花费很少，而近4个月的生存优势足以使其和目前公认的昂贵的生物靶向药物相媲美。这一结果促使人们以更新的视角看待姑息医学，以更理性客观的态度审视肿瘤的综合治疗，将姑息治疗放到了重要位置。^[2]

二. 姑息治疗的需求^[3]

在全球，姑息治疗的需求严重未得到满足：

• 每年5800万濒死人口（4500万在发展中国家，1300万在发达国家）中，至少有60%（3500万）患有长期末期疾病、濒临死亡并且可能从姑息治疗中获益
• 已经有6亿人口年满60岁或以上
• 至少2个家庭成员参与患者的照顾工作，姑息治疗每年将在全世界范围内至少提升1亿人口的生活质量

纾缓照顾对于癌症和艾滋病患者非常重要，因为病症给这些患者带来的痛苦非常严重：

• 每年1000万新诊断癌症患者中的三分之二（大概700万）无法治愈，或者在诊断后一年内死亡
• 60%的癌症患者将伴有严重疼痛
• 每年有300万患者死于艾滋病

随着人口快速老龄化，以及伴随着多种“非传染性疾病”的增长，在未来50年内姑息治疗的需求将飞速增长：

• 到2025年，将有12亿60岁或以上人口，到2050年，这个人数会增长到20亿
• 到2050年，每年癌症发病率将增长一倍，达到2400万人
• 如果预防措施无效，艾滋病死亡率将在2015年提高到每年400万，2030年将达到600万

三. WHO发展姑息治疗的公共卫生策略^[3]

      公共卫生策略的目标，在于将新知识和技术转换为实证为本、具成本效益的干预模式，从而保护和提高民众的健康水平和生活质量，让有需要的每一个人都可以享有服务。姑息治疗是所有患者整体照顾的一部分，是让末期疾病患者受益的主要方法，推动姑息治疗发展的一个重要目标是让所有国家将疼痛控制和姑息治疗纳入本国不同层面的医疗卫生制度。

      从1990年起，WHO开始倡导发展姑息治疗的公共卫生策略，给各国政府提供建议和指引，鼓励实施全国性姑息治疗项目，将纾缓照顾整合为现有医疗卫生制度一部分。该公共卫生策略模型包括的四个要素分别是：1）适当的政策；2）充足的药物供应；3）医务工作者和公众的教育；4）在全社会各个层面开展姑息治疗（见下图）。

      将疼痛控制和姑息治疗纳入本国不同层面的医疗卫生制度，有相应的短期、中期和长期成效目标。

近期成效目标

• 确认意见领袖——如政策制定者、监管者、临床医生以及管理者等
• 完成需求及环境分析
• 确认优质服务示范中心，如癌症中心、社区支持服务中心
• 确认成效评估指标

中期和长期成效目标（见下表）：

四. 推动中国姑息治疗的发展

基于之前类似研究的基础上，世界临终关怀观察组织（International Observatory on End of Life Care, IOELG）于2011年尝试评估全世界234个国家的姑息治疗发展程度，并进行四个层次的分类^[4]：

【Level 1- No known Activity】没有开展任何宁养-姑息治疗服务或相关活动

【Level 2-Capacity Building】虽然还没有开始实施宁养-姑息治疗服务，但已进行广泛倡导，开始机构、人力和政策方面的能力建设，如举办研讨会、参加海外培训、游说政策制定者及发展初期服务

【Level 3a-Isolated Provision】有少部分宁养-姑息治疗服务提供，且多为家居照顾模式，缺乏足够支持，资金多来源于慈善捐赠；吗啡等药物供应有限

【Level 3b-Generalized Provision】提供宁养-姑息治疗服务的场所、资金来源增多；本土支持、吗啡等药物的可获得性有所提高；开始有一些独立于医疗卫生系统之外的机构在社区层面提供服务；一些机构开始提供专业教育培训

【Level 4a-Preliminary Integration】宁养-姑息治疗服务与主流的服务提供开始初步整合；在许多场所开始提供相当数量的服务；服务提供者、服务模式多元化；部分医疗工作者和社区提供姑息治疗的意识提升；吗啡和其它强镇痛药物的可获得性提高；姑息治疗对于政策的影响还有一定局限；相当一部分组织开展持续性的专业教育培训；全国性的姑息治疗专业协会成立

【Level 4b-Advanced Integration】宁养-姑息治疗服务与主流的服务提供有全面整合；姑息治疗以各种不同模式、在社会的各个层面被广泛提供，并得到重视；吗啡和其它强镇痛药物不受极量限制；纾缓治疗对于公共卫生政策有重要影响；发展被认可的教育中心；与大学开展学术合作；以及具有全国性的姑息治疗专业协会

      从上图可以看出，中国目前处于【Level 4a-Preliminary Integration】，而在2006年进行的同样研究中，中国处于【Level 3】，相对而言已经向前跨进了一大步。但由于庞大的人口数目和广阔的地域，我国相对于其它姑息治疗发达国家还有很大的差距。

      在相关政府部门、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会等各专业团体、各级医疗机构、民间组织的共同推动下，近十年来姑息治疗在我国获得较快发展。如何进一步明确目标、制订策略、推动广泛参与及实施，倡导发展纾缓治疗的公共卫生策略，是我国姑息治疗未来发展的趋势。

      我们共同努力。

（编译：刘晓芳  罗敏洁）

[1] Stjernsward J, Foley KM, Ferris FD. Intergrating Palliative Care into National Policies. Journal of Pain and Symptom Management, 2007, 33(5): 514-20

[2] 李小梅, 刘端祺. 现代姑息医学内涵在实践中的演化. 医学与哲学（临床决策论坛版）, 2011, 32(2): 7-9

[3] Stjernsward J, Foley KM, Ferris FD. The Public Health Strategy for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management, 2007, 33(5): 486-93

[4] Lynch T, Connor S, Clark D. Mapping Levels of Palliative Care Development: A Global Update. Journal of Pain and Symptom Management, 2013, 45(6): 1094-106