南京军区南京总医院教授 徐建国

      癌痛性质主要是伤害性疼痛，与肿瘤侵袭或压迫神经，肿瘤导致的神经缺血，放疗或化疗导致的神经损害，以及患者免疫力下降合并其他疾病（如带状疱疹）导致的疼痛。据统计，由于病情发展和慢性疼痛持续存在，至少有30%的患者在发病过程中出现神经病理性疼痛的相应改变，导致疼痛治疗更为困难。

      阿片类药物是治疗晚期癌痛，尤其是中重度疼痛的主要药物，治疗早期如不采用预防措施，可能有92%的患者合并恶心呕吐、便秘、头晕、幻觉等消化系统和中枢副作用。阿片类药物的副作用除便秘外，均是短期可以耐受的，故对长期使用阿片药物的患者，主要应防治便秘，并应注意疼痛性质可能发生变化，药物的剂量可能明显增加，需同时采用抗惊厥药和（或）抗抑郁药。

      在治疗开始，应滴定吗啡剂量，适合的剂量是既能控制疼痛，又不产生患者难以耐受的副作用。过去阿片药物治疗癌痛，均从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。当今由于滴定理念的普及，要求重度疼痛在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。

      采用口服速释药物滴定（速释吗啡），首次剂量5-10mg，15-20分钟起效，最大作用在一小时内达到。如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。原则上，vas评分>7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；vas评分>7分，但疼痛与服药前相仿或稍减，可加量25%；vas评分<7分，一小时后重复首次剂量。如此反复至vas评分<4分，则每隔2-3小时评估一次，并每4-6小时重复前次口服阿片剂量，维持vas评分<4分。计算12-24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物。

      对已经使用过阿片药物的患者，计算滴定前一日阿片药物用量，包括口服和其他途径给药总量及制止突发痛剂量。所有阿片类药物均应换算成速释吗啡或奥施康定剂量，如多瑞吉25µg/h（4.2mg/片）=口服吗啡50mg/天=奥施康定50-75mg。首次滴定剂量为前24小时总剂量的1/20-1/10。

      下列病人在滴定剂量时应酌情减低首剂和每次增加的剂量，甚至应避免使用阿片类药物，包括：阿片药物过敏或有滥用史，麻痹性或机械性肠梗阻，慢性呼吸功能不全，肝肾功能障碍（高于2倍正常值），颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险，极度衰竭状态。

      经验表明，许多患者情愿忍受轻度疼痛，而不愿在治疗中出现严重的副作用，故对女性，有晕动病，不嗜烟酒，初次使用阿片类药物的有恶心呕吐危险因素的患者，应采用适当的预防措施，如口服地塞米松（2.5mg，2次/day）或氟哌啶（1-1.25mg，2次/day）或昂丹司琼类药物或胃复安（10mg，2次/day），如一种药物预防无效，应考虑二到三类药物的联合用药。

      呼吸抑制虽是临床医生最为顾虑的并发症，但除非大幅度增加剂量或同时使用其他镇静药物，或患者合并有呼吸中枢功能抑制，临床上几乎不发生。诊断标准为：呼吸率<8/min或SPO2<90%，治疗方法包括：停药，纳洛酮（0.1-0.2mg/次）。

      对已确诊的神经病理性疼痛（有感觉神经的损伤，出现自发痛，疼痛过敏，感觉异常，对阿片类药物敏感性下降常是诊断的关键依据），抗惊厥药和抗抑郁药是一线治疗药物，在肿瘤患者常将阿片类药物与之联合使用。

      抗抑郁药用于癌性疼痛，主要使用三环类抗抑郁药，也可使用文拉法辛，度罗西汀，米氮平等。阿米替林等抗抑郁药治疗癌性疼痛需从小剂量开始以防副作用，镇痛作用常在3-5天内发生，早于抗抑郁效应的呈现。

      抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子通道的加巴喷丁、普瑞巴林对神经病理性疼痛，尤其是对电击样痛、放射样痛可能有突出疗效。普瑞巴林75mg，2-3次/日，可以较快地达到治疗作用。加巴喷丁需在一周内从300mg/天逐步加量至900mg/天，作用在900mg/天以上出现。该两药的治疗效应均与剂量相关，但普瑞巴林限量为650mg/天，加巴喷丁为3600mg/天。

      抗惊厥药或抗抑郁药如治疗神经病理性疼痛无效，应停止该药的使用，尚无证据表明这两类药物有协同作用。

注：本文摘录自南京军区南京总医院徐建国教授的文章《晚期癌痛患者的疼痛控制》