一、 基本资料
 案主：李女士
 性别：女
 年龄：47
 学历：大专
 婚姻状态：已婚
 子女：1个女儿
 宗教信仰：生病后第二年开始看圣经，但没有皈依任何宗教
 职业：生病前在某机械厂从事劳资工作
 诊断： 甲状腺乳头状癌伴胸椎转移
 入院日期：2001.12.19
 主要照顾者：丈夫
     亲疏关系：案主与黄石的大姐及西安的二姐关系较亲密，案主中学时代在西安度过，生病后，西安的同学给予她经济及精神上很大的帮助，平时联系较多。案主的丈夫老家在农村，平时很少联系。
 家庭功能评估：
        案主大专毕业，有很强的语言沟通能力，家中有事情需要决策时，虽然会组织全家商量，但主要还是由案主定夺。无论在生病前还是在生病后，她在家中都是权威。丈夫曾经是机械厂的设备管理人员，话语不多，生病后，所在单位不景气，为了照顾案主，一直没有上班，主要经济收入是案主的病退工资及政府的低保，合计人民币610元/月，案主的姐姐及西安的同学也给予她一些经济上的资助。女儿读初中一年级，非常懂事，一家人相处融洽。
 临床病程：
1、患者于2000年10月因背部疼痛，经CT及活检检查诊断为甲状腺乳头状癌伴胸5、6椎体转移，不宜手术治疗，曾行胸椎局部放疗2周期，疗效欠佳（肿瘤无明显缩小，仍有疼痛），故放弃放疗。回家后口服甲状腺素片4mg tid治疗，复诊肿瘤无明显增大。
2、2001年3月，因胸部肿块长期压迫，致使脊神经受损，导致胸部以下瘫痪，卧床，大小便失禁，无法坐起，也无法自主翻身。
3、2001年8月，案主骶尾部皮肤出现2处破溃，破溃面积逐渐增大。
4、2001年12月19日，案主收入宁养院，背部及肩部疼痛，NRS评分7-8分，骶尾部Ⅳ度褥疮，当时褥疮已出现严重感染，脓性分泌物较多。

二、 主要问题、宁养舒适护理的介入及成效
（一）、生理问题
1、 背部及肩部持续性疼痛
评估：疼痛部位：背部及肩部，牵拉痛，疼痛影响睡眠，面容皱眉，表情痛苦，NRS评分7-8分。
服务目标：通过干预，使肩背疼痛减轻或消失，NRS评分＜3分。
干预过程：
（1）遵医嘱使用药物镇痛：MST30mg q12h，阿米替林25mg qn，吗啡5mg Prn，观察用药效果及不良反应。
（2）指导家属帮助案主取舒适卧位，并避免肩背部受凉。重点指导翻身技巧，保证案主在家属帮助下能轻巧翻身，避免案主因翻身不当而出现疼痛。
（3）自制小枕，放置于患者肩部及臂部腾空的地方，使肩关节处于功能位(外展55度，前屈30度) 。
结果及成效：干预三天后，案主背部及肩部的疼痛明显缓解，NRS评分＜ 3分，睡眠较前明显改善。
后续问题及处理：持续进行疼痛评估，根据情况调整干预措施。

2、 骶尾部Ⅳ度褥疮
评估：骶尾部褥疮表面大小为6*4cm2,，深达肌肉及骨骼，可见脓性分泌物流出。案主大小便失禁，不能自主翻身，臀部下的垫布受到尿液及汗液的浸润而潮湿，房间弥漫着难闻的气味。
服务目标1：让家属知晓导致褥疮的原因，在家中减少褥疮的诱因
服务目标2：控制褥疮部位的感染，避免褥疮继续增大。
服务目标3：指导褥疮换药，使褥疮面积逐步缩小直到愈合。
干预过程：
（1）、向家属说明褥疮诱发因素，指导翻身、按摩技巧，每2-3小时翻身1次，用婴儿润肤油或菜油按摩受压部位的皮肤，每日2-3次。避免褥疮局部继续受到尿液和粪便的污染，房间定时通风以保持空气清新。
（2）、为减少褥疮部位继续受压及受潮，将案主的睡床进行改造，在骶尾部所在的床板处挖一个洞，下面放置便盆，便于案主在床上大小便，在洞周围铺一层厚的海绵垫，缓冲臀部皮肤压力。
（3）、指导家属褥疮局部换药2次/天。感染期换药步骤如下：①生理盐水清洗伤口 ②0.3%的双氧水清洗伤口 ③生理盐水冲洗伤口 ④ 0.02%呋喃坦丁清洗伤口 ⑤伤口上覆盖消毒的干纱布
（4）、局部感染控制后褥疮换药步骤如下：①生理盐水清洗伤口 ②活力碘涂抹伤口周围 ③
庆大霉素纱条填塞伤口 ④ 伤口上覆盖消毒的干纱布
（5）、指导家属床上沐浴技巧，保持身体清洁，沐浴后在褥疮周围皮肤表面使用凡士林油或润肤油，预防褥疮周围皮肤浸渍。
（6）、指导家属观察褥疮发展情况，及时修改护理措施。
结果及成效：患者褥疮部位的感染在2周后得到控制，通过三次家访指导，家属已经掌握褥疮预防及换药技巧，并掌握了翻身、按摩技巧；1月后再次评估，案助骶尾部的褥疮渗液减少，褥疮表面组织新鲜，身体其他部位也没有褥疮发生。
后续问题及处理：继续用庆大霉素纱条换药，观察褥疮恢复情况，与案主及家属沟通，了解案主及家属的需求，根据情况调整换药方法。

3、便秘
评估：近6个月大便干燥，自然排便次数≤1次/周，腹胀，需灌肠才能排便，便秘可能与长期卧床、饮食少渣及使用阿片类药物有关。
服务目标：建立良好的饮食及排便习惯，使排便次数≥2次/周
干预过程：
（1）、建议案主多吃蔬菜、水果，不要因担心小便失禁而减少饮水量。
（2）、指导案主自己进行腹部按摩：平卧，以肚脐为中心，顺时针按摩腹部，每天3-4次。
同时配合进行腹式呼吸训练，锻炼腹部肌张力。
（3）、使用通便药：番泻叶3g/天。
阶段评价：案主已掌握腹部按摩方法，增加了纤维素饮食，但仍需借助灌肠才能通便。决定调整用药为福松20g/天，必要时加用番泻叶3g冲饮，配合使用开塞露。
结果及成效：调整用药后第三天，案主开始自主排便，持续使用福松10g/天，能够保持排便次数≥2次/周。
后续问题及处理：若出现水样大便，停用番泻叶，并将福松减量。

4、双下肢萎缩，足部水肿
评估：案主双下肢无知觉，呈外展状，细瘦，僵硬，不能自主活动，足部凹陷性水肿。
服务目标：减轻足部水肿，阻止双下肢继续萎缩。
干预过程
（1）、指导家属帮助案主取舒适卧位，使用软枕抬高双足，以利于足部血液的回流。
（2）、指导家属帮助案主被动活动双下肢，2次/天
（3）、用38-42度的温水泡脚或用温热毛巾热敷足部，之后在足部皮肤上涂搽润肤油。
（4）、使用精油或润肤油按摩双下肢：从身体远端开始向近心端按摩，注意按摩者的指甲要剪短，同时手法要温柔轻巧。
（5）、鼓励患者进行自我护理，可使用长臂的按摩槌轻轻敲打下肢的经络，促进循环。
结果及成效：1月后评估，家属已掌握被动活动肢体的方法，双下肢水肿较前明显减轻，双下肢皮肤弹性增加，肌肉没有继续萎缩。

5、 卫生知识缺乏
评估：案主床上零乱，房间有异味。经常会出现牙龈肿痛，用消炎药后可缓解；身体皮肤脱屑较多，脚趾指甲长而硬，已崁入指甲肉中。
服务目标：建立良好的卫生习惯，预防感染发生
干预过程：
（1）、协助整理床铺，指导家属保持床铺的干燥、整洁，被褥要经常在太阳下晾晒，房间定时通风。
（2）、建议案主坚持饭后及睡觉前用软毛刷刷牙，或者用茶叶水漱口。
（3）、指导家属为案主定期进行床上洗头及沐浴，洗澡后身体皮肤涂抹润肤油，穿棉质内衣并经常更换，
（4）、指导家属为案主热水泡脚后再修剪指甲
（5）、指导家属进行美手美足的护理。
结果及成效：1月后评估，案主自觉身体舒适，尤其喜欢家属帮她进行手部及下肢按摩，与丈夫的沟通也增加了。

（二）、心理社会问题
1、 担心家中经济入不敷出
2、 担心女儿
3、 希望了解病情及进展
4、 担心丈夫累倒

评估：案主丈夫下岗，家中主要经济来源是案主的病退工资及低保补助，案主没有医疗保险，控制症状所需的药物须自己负担；女儿读中学，正在发育期，案主担心女儿营养缺乏，而且案主女儿自述学习吃力，案主担心女儿功课跟不上，不能考上一个满意的中学，担心自己走后女儿会受苦，因此急切希望了解真实病情，好安排后事；案主瘫痪卧床后，所有家事均有丈夫承担，案主倾诉丈夫每天还要为其翻身、处理大小便，行肢体按摩等，担心丈夫累倒后家中更加无人照料。
服务目标：协助案主知晓相关的病情，借助社会资源，减轻案主的担忧 。
干预过程：
（1）、征得案主同意，在媒体上报道案主的经济困顿状况，联系社会福利机构及案主所在的社区和工作单位，尽可能提供经济上的帮助。女儿所在的学校免去了一些费用，使女儿能顺利求学。案主的姐姐也会定期给与经济帮助。
（2）、提供有关疾病及症状护理的知识，鼓励案主自我护理
（3）、明白及接纳案主的担忧，肯定案主对家庭的付出，促进案主与家人的沟通。
（4）、联系志愿者,短期替换照顾案主，让案主的丈夫能喘息休息。
（5）、联系志愿者为案主女儿提供爱心家教。
结果及成效：
借助社会资源，案主全家能维持基本生活；志愿者提供喘息服务，减轻了案主丈夫的照顾压力，通过爱心家教，案主女儿的英语及物理成绩有所提高，减轻了案主对女儿的担忧。

（三）、灵性问题
1、 案主的心愿：希望自己能多活一段时间，亲眼看到女儿考上高中。
2、 不甘心：不甘心现状，希望在自己去世之前能出现奇迹，拯救自己的生命。
3、 对家人的愧疚：认为自己拖累了丈夫，也没有尽到照顾女儿的责任，觉得对不起家人。
4、 无意义感：认为长期卧床，对他人没有帮助
评估：案主认为教育女儿是自己作为母亲的责任，但因为患病，自己不仅无法照顾女儿，还要连累家人，感到愧疚。案主不甘心等死，主动寻求治病的信息，希望科技发展，出现奇迹。
服务目标：减轻案主的愧疚，协助案主充实乐观地度过每一天。
干预过程：
（1）、耐心倾听，肯定案主对家人的爱与付出。
（2）、引导丈夫及女儿向案主表达感激之情，传达他们的爱意。
（3）、鼓励案主多与西安的同学交流
（4）、为案主提供帮助他人的机会，如：通过电话安慰其他的癌症患者。
（4）、“幽谷伴行”：陪同案主为了完成心愿而努力过好每一天。
结果及成效：
        案主的丈夫一直很耐心地照顾她，案主女儿也十分懂事，案主感到十分欣慰；案主通过开导别人，自己也有很大的收获，开始看圣经，探讨生命的意义，认为自己活着，就有希望，因此非常珍惜当下，并同家人商量：准备去世后捐献遗体以回报社会。

                                                                                                 案例提供者： 叶久红 ， 武汉大学中南医院宁养院