中国医科大学附属盛京医院宁养院 
                                                                     孙建纯 王莉
       我院自2001年1月8日开始收治第一例晚期癌痛贫困病人至今，7年多来已为近3600例癌末病人实施了“临终关怀”行动。在宁养疗护过程中，我们严格按照世界卫生组织（WHO）推荐的“三阶梯治痛指导原则”，根据癌瘤侵蚀组织器官和部位的不同，随时评估每个病人的疼痛性质和程度，及时选择不同类型的镇痛药物进行临床治痛，收到了良好的治痛效果和积极的社会反响。
临 床 资 料
        按照李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划办公室下达的要求，我院收治的恶性肿瘤病人均符合“癌、晚、痛、穷”四项标准。因此，7年来所服务的癌末病人绝大多数是NRS＞8分以上的重度癌痛患者，故首选用药多为第三阶梯药物。但宁养疗护实践也使我们看到，在众多晚期癌痛病人中，也确有为数不少的重度以下疼痛病患。对于这些NRS评分在4～7分间的中、重度疼痛病例，我们则以第二阶梯为“主打”药物，且把具有缓释作用的曲马多作为“一线”用药，同样收到了比较理想的临床治痛疗效，不仅能够保证对这部分病人宁养疗护服务品质的需要，而且与强阿片类药物相比较，这些药物更少不良反应和更具安全性。同时，从药物经济学角度衡量，第二阶梯药物也具有相对廉价和服用方便等优势，具体资料如下表：
第二、三阶梯类药物治疗癌痛病例比较
用药类别 病人例数 % NRS评分 接受宁养 (天) 宁养疗护 (元/例) 人均每日 (元/日)
服务时间 药物费用 宁养药费
第二阶梯药物 691 18.9 4-7 139.4 765.57 24.44
第三阶梯药物 2905 81.1 8以上 87.1 2335.34 55.17
合 计 3596 100 　 92.2 2069.32 53.95治 疗 常 规
1、药物品种：在我院宁养疗护用药目录中，7年多来对第二阶梯药物一直限定在曲马多缓释片（舒敏）、磷酸可待因片、氨酚待因和盐酸布桂嗪片（强痛定）4个品种，使用起来比较单一、简便。
2、病人选择：对于经临床NRS评估在4-7分间的中、重度疼痛患者，或在接受宁养疗护前已在院外购服曲马多（多为即释片），或其它弱阿片类药物可使其疼痛控制在NRS＜3的病人，在首次接受居家服务后，一般均选用第二阶梯药物进行规范化治痛，并按我院自行制订《宁养疗护必读》中的“治疗常规”要求，在24～72小时内密切注视其药物治痛剂量的滴定和疗效观察，以确定每个病人服用第二阶梯药物的个体化剂量。在整个用药过程中，宁养院始终保持与患者及家属间的信息沟通（居家访视、电话热线、病志记录等），随时反馈治痛效果及病情变化，以便及时评估疼痛程度和调整用药剂量、剂型或品种。
3、用法用量：对适合应用第二阶梯药物的癌末病人，我院的习惯处方是以曲马多缓释片为主，根据病情和年龄等具体情况，每12小时投予100～ 200毫克口服；同时在两次服药之间若发生癌性暴发痛，则以常规剂量的可待因、氨酚待因或强痛定口服片予以解救；对于有骨转移或骨痛者，按常规合并服用对乙酰氨基酚或其他非甾体类药物。对于每日已口服足量曲马多（400毫克）而止痛效果不佳（NRS＞3），或每日暴发痛超过3次以上者，则及时更换第三阶梯药物予以调整。
案 例
病例一：秦××，女，16岁，中学生，病历号 03220/816
临床诊断:鼻咽癌晚期，合并颈部和耳后淋巴结转移。
主要症状: 2002年初确诊后曾行化学治疗4个疗程和3个疗程的根治性放疗，头部CT影像证实已有颅底广泛受侵和骨质破坏。放、化疗后头颈部肿大的淋巴结逐渐消退，但残留的顽固性头痛严重影响病童的饮食起居和学习，接诊时病童已双侧耳聋（听神经受累）和全口牙齿脱落，头痛难耐令人不忍目睹，NRS＞7。
用药经过： 03.7.8. ～　07.1.14.曲马多100mg/Qd(晚间)， 氨酚待因500mg/Bid(日间)
07.1.15. ～ 至 今 可待因30mg/Qd(晚间)， 氨酚待因500mg/Bid(日间) 或加服扑热息痛500mg/Bid
治痛效果:自2003年7月8日开始接受宁养疗护，至今已超过58个月，前40个月主要以服用曲马多为主治痛，病童可以坚持正常的学习和生活，NRS＜2，无“成瘾”表现。目前已是20岁的高职学生，学习优秀，明年毕业。
经费小结：曲 马 多 100mg×2670片 13296.60元
氨酚待因 500mg×3487片 1009.78元
可 待 因 15mg×1552片 698.40元
扑热息痛 500mg× 240片 33.60元
安 定 2.5mg× 24片 1.68元
总 计 15040.06元（日均药费10元左右）
病例二：谢××，女，87岁，农民，病志号06081/2248
临床诊断： 乙状结肠癌（腺型）晚期,合并腹腔淋巴结转移
主要症状：持续性腹痛阵发性加重，伴有恶心、呕吐，但能自由排便和排气。疼痛发作时为典型肠绞痛，大汗淋漓，夜不能寐。NRS＞7，曾自购痛力克（酮络酸氨丁三醇）口服数月，疗效一般。
用药经过 ：06.2.28.～07.3.21. 曲马多100 mg/12H，强痛定60mg/sos，
安定5.0mg/睡前
07.3.22.～07.8.15. 曲马多200 mg/12H，扑热息痛1000mg/Q6h
07.8.16.～07.9.12. 曲马多200 mg/12H
07.9.13.～07.10.23.曲马多200 mg/12H，扑热息痛1000mg/Q6h，
强痛定60mg或可待因60mg/sos
07.10.24～07.11.29.吗啡10mg/Q4～6h
治痛效果：自2006年2月28日开始接受宁养疗护，全程超过20个月。此间一直服用曲马多，暴发痛时用可待因或强痛定解救，疼痛评估始终保持在NRS＜2，无“成瘾”表现，生活质量明显提高。近七个月出现双下肢骨痛及无规律发热，加服扑热息痛后缓解。今年7月4日病人在基本无痛状态下度过87岁大寿，全家人皆大欢喜。一个月前出现第二阶梯药物治痛效果减退，每日暴发痛4~5次，NRS＞7，开始升级为强阿片类药物治痛。
经费小结 ：曲马多 100mg× 2340片 11653.20元
强痛定 30mg × 420片 134.40元
可待因 15mg × 80片 36.00元
扑热息痛 500mg × 1392片 194.88元
盐酸吗啡 5mg × 200片 114.00元
安 定 2.5mg × 144 片 10.08元
总 计 12142.56 元（日均药费20元左右）
病例三： 杨××，男，80岁，病志号06124/2291
临床诊断： 胰腺体部癌(晚期)， 合并右侧肾上腺及腹腔淋巴结转移。
主要症状：半年前经CT、超声和MRI等影像学检查确诊后，未作任何抗肿瘤治疗。接诊时已卧床多日，左上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，影响饮食和起居，NRS＞7。
用药经过 06.3.20. ～06.5.7. 曲马多100 mg/12H， 强痛定30mg/sos
06.5.8. ～06.9.28. 曲马多200 mg/12H， 强痛定30mg/sos
06.9.29. ～06.10.8. 吗啡 10～20 mg/Q6h
06.10.9. ～06.11.5.多瑞吉2.5 mg～5.0mg/Q72h，吗啡10～20 mg/sos
治痛效果： 患者自2006年3月20日开始接受宁养疗护，至同年11月5日病故，存活7个半月。在前半年的时间里，主要以口服曲马多治痛，暴发痛时口服强痛定解救， NRS＜2，生活质量明显提高，能上街散步、买菜。最后一个多月由于病情发展，癌瘤累及胰胆管系统而出现周身黄染、剧烈呕吐等症状，治痛药升级至强阿片类，最后无痛而终。
经费小结 ： 曲马多 100mg×770片 3834.60元 半年间药费总额4116.20元
强痛定 30mg×880片 281.60元 日均药费不足22元
吗啡 5mg×100片 　　57.00元　　一个多月间药费总额1894.63元
　　　　　　　　　　20mg×110片 　134.20元　 日均药费47元多
多瑞吉 2.5mg ×3贴 258.33 元
5.0mg ×10贴 1445.10 元
总 计 6010.83 元

讨 论
1、第二阶梯药物在我院癌末病人的临床治痛中占有相当的比例：如前所述，尽管宁养疗护所服务的对象均为癌末患者，其中81.1%都是NRS评估在8分以上的重度疼痛病人。所以就总体用药状况而言，强阿片类药物在我院临床治痛中仍占主导地位。但不可忽视的是，也确有近20%的各类癌痛病人，他们的病情在尚未发展到重度疼痛之前，服用第二阶梯药物即可收到满意的临床效果。而且以曲马多缓释片为一线用药的“处方习惯”，使我们看到了治痛效果确切、肯定，不良反应相对轻微，服药次数较少，剂量增长缓慢，患者服用方便和依从性良好等优点（如案例1、2、3）。
2、第二阶梯药物在癌末病人临床治痛中的作用：我院在7年多的宁养疗护实践中观察到，以曲马多为主打品种的第二阶梯类药物，对各种内脏痛的病人，治痛效果尤为理想，用药期间既便有癌性暴发痛出现，服用强痛定或可待因等也多可迅速解救。虽然如此，这并不意味着每个患者在治痛过程中服用第二阶梯药物是一成不变的。恰恰相反，我们对业已服用了第二阶梯药物的病人，在治痛过程中临床评估一经出现治痛效果减退、每日服用曲马多已达极量（400mg/日）但NRS＞3时，即立刻升级改用强阿片类药物。 本文统计的691例以第二阶梯药物治痛的癌末病人，均为临床规范服用曲马多一周以上者。其中近70%的病人（484例），是在接受宁养服务的整个疗程中有一半以上的时间服用曲马多，其后由于病情发展和疼痛加重，才改用强阿片类药物的（如案例2、3）。也有14%的病人（96例），是在整个宁养过程中一直服用第二阶梯药物即可达到基本无痛或无痛效果（NRS＜3），直至无痛而终。
3、关于服用曲马多的安全性问题：曲马多最早用于外科手术麻醉。实践业已证实，把有效剂量的曲马多用于解除癌末病人的疼痛，除可能有些轻微的一过性不良反应外，一般都是安全、可靠的。国内媒体曾在一段时间内炒作某城市中学生把曲马多作为毒品服用并成瘾的消息，也引起我们对长期服用曲马多治疗癌痛的关注和忧虑。但回过头去总结7年多走过的历程，并认真分析每一个服用过曲马多的癌末病人实例，至今尚未见到有对曲马多形成明显的躯体依赖和精神-心理依赖的“成瘾”现象。无论像案例1那样比较年轻的病人，还是像案例2那样87岁高龄的老年患者，她们在经曲马多口服治痛数十个月后依旧安然存活，就足以说明曲马多的安全性。当然，在今后的临床实践中，我们仍然会像高度重视每一种精神类药品的安全性那样，继续观察曲马多的安全性和“成瘾”性问题。
4、在癌痛病人的治疗中，曲马多是“性价比”较高的“同效低价药”之一：面对现实的中国国情，寻求“性价比”较高的临床治痛药物应用于癌末病人，可谓是宁养疗护工作中的重要一环。因为我们的国家实在太大，肿瘤病人真的太多，卫生资源分配不尽合理，政府在肿瘤防治上的经费投入不很充足，加之更多的癌痛病人到了晚期常常已是因病致穷，一贫如洗，确是连买止痛药都十分困难。既便李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划是面向社会弱势群体的一项全程免费治痛的人道主义支援行动，而且基金会向各家宁养院划拨的经费也都在逐年增加，但由于种种综合性因素的左右，各家宁养院已普遍出现经费紧张、不足或超支的现象。我院自2003年起就从药物经济学的角度注视到宁养药费不断增加的趋势和走向，并认真分析了各类药物在癌末病人治痛过程中的地位、作用和占药费支出的比例，提出了在宁养疗护过程中，要针对癌末病人慢性疼痛的特点，恪守WHO推荐的三阶梯治痛指导原则，面对每例病人的疼痛评估实际，理性化的选用相应阶梯的治痛药物，勿须盲目追求强阿片类药物的强力治痛效果，而忽略第二阶梯类药在中重度癌痛病人治痛上的应用价值。最近，我们在对过去7年多的临床工作进行回顾性的总结也说明了，面对占癌末病人近20%的中重度疼痛病人，服用第二阶梯类药物在收到理想的临床治痛效果的同时，所用药费尚不足总体药品费用的7%，这在缓解我院宁养经费不足的问题上也起到了积极的作用。因此，这也正是我们把以曲马多为代表的第二阶梯类药物，视作为“性价比”较高的“同效低价药”，坚持在宁养疗护中应用数年的道理所在。
小 结
        通过对我院7年多来临终关怀工作的回顾性总结看到，在占癌末病人18.9%的中重度疼痛患者中，理性化的选用以曲马多为一线药物的第二阶梯治疗，在确保宁养疗护品质的前提下，收到了治痛疗效较好，胃肠道不良反应相对轻微（恶心、呕吐、便秘等），用药剂量增长缓慢，病人服用方便和依从性良好的临床效果，而且所需药费较低，是癌痛治疗中比较理想的“同效低价”药。
                                          参 考 文 献
1、孙燕等，癌症三阶梯止痛指导原则，北京医科大学出版社，2002.
2、孙建纯等，从药物经济学角度看宁养疗护工作中药品消费与止痛 过程的相关问题，第三届李嘉诚基金会 全国宁养医疗服务计划研讨会论文集，2003.
3、孙建纯等，宁养经费面临不足的问题及解决办法的探讨，第五届李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划研讨会论文集，2005.
4、王昆、谢广茹等，临床癌痛治疗学，人民军医出版社，2003.