孙建纯   王莉

        在上一期的这个栏目里,介绍了有关疼痛和癌痛治疗学方面的基础知识。下面,我们就进一步对癌痛进行药物治疗的具体措施、方法和所应注意的相关事项作以讲述。
1、 癌症患者的疼痛评估
        对于癌症病人进行药物治疗前, 以及其后的治疗过程中, 医护人员都应当对他们的疼痛作出恰如其分的正确评估,以便选择适当的治疗药物和随时评价治痛效果。由于至今尚无判断疼痛的理化学等方面的客观临床指标, 因此, 目前对疼痛部位、程度和性质的评估方法, 主要是依靠详细询问病史和系统的全面身体检查。国际上评价疼痛程度的量表有许多种。临床上可以根据实际需要,选择医务人员易于使用、患者能够接受, 且结果比较可靠、观察过程中可重复性较高的方法, 去对病人的疼痛加以记录。对于广大基层医院医生,不妨采用一种简易综合量表去评价病人的疼痛程度(如下图),它从疼痛评分和语言描述等方面,可以相互转换,一目了然。
                                           图1 疼痛程度评价简易综合量表

        在评估病人的癌痛程度时, 需要注意的首要问题是, 必须相信病人的主诉,然后再依据全身检查和现有的临床检测报告进行科学的综合判断, 运用所掌握的疼痛病因、病理生理和肿瘤学方面的相关信息,去加以诊断和鉴别诊断之后,才能全面、科学、客观地对癌痛作出正确评价, 以便制订治疗计划和确定治痛方案。
2、癌痛的药物治疗
        可以这样讲, 在现有的诸多癌痛治疗手段中, 药物治疗是基础。必须坚定这样一个信念,只要严格、科学、规范地按照世界卫生组织推荐的三阶梯治疗癌痛方案行事,绝大多数癌症病人的疼痛都能够得到有效的缓解。
药物治痛效果好坏的关键,在于用最短的时间去确定癌痛病人的个体化用药剂量。既能发挥最大的治痛强度,又能使其不良反应降低到最低程度的药物剂量,这个剂量就是所谓的个体化药量—临床治痛药物的最佳“切入点”。个体化药量还要坚持从最小的剂量开始服用,但必须强调的是从一开始就要投予足以能够缓解疼痛的剂量。“临床滴定”。一般情况下,临床滴定过程应当医学上把这个最佳的个体化药量案。探寻过程,称之为“ 在24～72 小时内完成,达到所谓的快速滴定要求。当然,在此后的治痛过程中, 还要及时评估止痛效果、药物的不良反应以及病人耐受情况, 以便随时调整药物品种、治痛剂量和治疗方案。
3 、治疗癌痛的药物品种和使用技巧
        如前所述, 药物疗法是治疗癌痛措施中最为基本的手段, 其特点是治痛好、显效快、作用确切,服药过程既安全又经济。由于不同品种药物的镇痛机制不同,临床使用的方法和技巧也有差别,对不同性质或部位的治痛疗效也是不同的。下面就按各种镇痛药物的治痛机制、作用原理、使用方法作以分述,以便使临床用药更加合理,使治痛效果更为理想。
3.1 非阿片类止痛药是指不含皮质激素而具备抗炎、镇痛和解热作用的一类药物,为轻、中度癌痛治疗的首选药物。临床上统称为非甾体类镇痛药。
        3.1.1 药理作用    此类药物是通过抑制体内环氧化酶(COX) 的活性而进一步阻断花生四烯酸合成为前列腺素,从而使产生炎症反应的前列腺素减少, 进而抑制局部炎症和镇痛, 因此它的主要药理作用是在外周的疼痛部位。虽然这类药物对中枢神经系统也具有某些活性, 但与阿片类药物所不同的是, 它们不与阿片受体相结合。这也就是说,非甾体类药物的镇痛途径与阿片类药物有着本质性的区别。也正因为这一点,临床上常将非甾体类药物与阿片类药物联合使用,可以产生很好的协同作用,从而使治痛效果大大增强。这一点就解释了对各种临床癌症合并有骨转移的病人,采取阿片类与非甾体类药物伍用治疗骨痛时的治痛效果尤为明显的原因。
        3.1.2 使用方法和注意事项    非甾体类药物大多是以口服为主, 长期服用很少出现依赖性或耐药性, 所以在癌痛的治疗药物中占有十分重要的位置。作为第一阶梯治痛的主打药物, 它又常常是癌症病人疼痛初起时首先服用的止痛药;而在随后的病程延长和病情变化的过程中,伴随疼痛的加重进入第二或第三阶梯治痛时,也往往需要同时服用非甾体类药物以增强治痛效果。临床上常会伴随着一些不良反应的发生,如胃肠道的不良反应、肝肾功能障碍、潜在的出血倾向等等,这些又都是影响病人服用非甾体类治痛药的重要因素。还需要特别指出的一点是,非甾体类药物的镇痛作用具有“封顶现象”,即这类药物镇痛剂量是有限的。也就是说,当一种药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后,即便是再增加多少用药剂量, 其镇痛效果并不能得到相应的增强, 而不良反应和毒副作用却有明显的增加, 临床上把这种情况也称之为“天花板效应”。这就提示我们在临床治痛过程中, 当服用一种非甾体类药物剂量达到最高限量后, 治痛效果并不理想时, 不要再无限制地增加用药剂量, 而应改用另一种药物治痛, 否则效果将适得其反; 另外, 也不要选用两种以上的非甾体类药物同时使用,以减少不良反应和毒副作用的发生。
        临床上还有一个非常有趣的现象是,当应用一种非甾体类药物进行治痛无效时,更换另一种非甾体类药物继续治痛则完全可能有效。因此, 不要由于某种药物治痛效果不理想, 就轻易地舍弃对其他非甾体类药物的选用和信心。
        3.1.3 常用药物简介    ①对乙酰氨基酚: 也就是人们所熟知的扑热息痛。对解热镇痛十分有效。口服后在胃肠道迅速吸收, 半小时至1 小时即可达到血药浓度高峰, 其镇痛作用缓和而持久, 强度略高于阿司匹林。与其他非甾体类药不同的是,其抗炎作用较弱,而且几乎不对血小板产生凝集抑制作用。所以治疗剂量的扑热息痛其不良反应较轻。该药不刺激胃黏膜,也可以用于对阿司匹林过敏者。
扑热息痛主要用于各类轻度至中度的癌痛,也是与阿片类药物联合服用机会最多的药物,所以在癌痛治疗中是第一阶梯的首选药。常规用量为500～1 000 mg/ 次,每6～8 小时服用1次,每日总量不宜超过4 g(即“封顶”剂量) 。对有慢性酒精中毒或肝脏疾患病人则要慎用。②双氯酚酸钠:商品名为双氯灭痛或奥贝。具有良好的解热镇痛作用。服用后有效成分与血浆蛋白有较好的结合力,血药浓度在2 小时内可达高峰。临床上常用的剂型有25 mg 或50 mg 的肠溶片和100 mg 的缓释片,成人用量为每次50～100 mg ,每日最大剂量不宜超过300 mg。该药尤其适用于炎性疼痛和转移性骨痛。不良反应主要是胃肠道的不适应性及肝脏损害,用药过程中出现肝功异常者应及时停药。③布洛芬:又称丁苯丙酸,商品名称芬必得,也是使用非常广泛的一种非处方镇痛药, 其镇痛强度较阿司匹林、对乙酰氨基酚等为强。其口服后生物利用度在80 %以上,胃肠道的不良反应小于阿司匹林或消炎痛等非甾体类药物。常规治痛剂量在200～600 mg ,4～6 小时口服1 次,每日总量不宜超过3 200 mg。对其他非甾体类药物耐受性差者, 对布洛芬可有良好的耐受性。④罗非昔布:商品名为万络。其最大优点是对胃肠道的安全性大大增加,对血小板的凝集影响也相对较弱。临床多用于合并骨转移所导致的骨痛,疗效明显。常用剂量为1215～25 mg/ 次,1次/ d 即可。服用过程中可能与其他非甾体类药物有交叉性过敏反应,同时要注意对肝肾功能可能导致的直接或间接性损害。⑤塞来昔布: 商品名西乐葆。这也是一种新型骨关节治痛药, 基本不影响胃肠道、血小板以及肾脏功能。口服后吸收迅速,治疗癌性骨痛效果良好。每12 小时服用200～400 mg 即可,每日用量不宜超过800 mg。本品系从国外进口的新药,价格较贵,可作为常规非甾体类药物的替代药选用。

3.2 弱阿片类止痛药这是一组以可待因为典型代表的阿片类药物, 主要用于对中等程度疼痛或部分重度疼痛的治疗,是第二阶梯治痛阶段的“主打”药品。
        3.2.1 药理作用    阿片类药物是指任何天然的或人工合成的、对机体能够产生类似吗啡效应的一大类药物。依据其临床治痛强度,又分为弱阿片和强阿片两类止痛药。但无论是弱阿片类还是强阿片类止痛药,其药理作用和药代动力学基础都是一样的。其临床治痛机制均是源于对中枢神经系统以及痛觉传出和传入神经的作用所产生并发挥出镇痛效应,而不象非甾体类止痛药那样是作用于机体外周的疼痛部位。因此,这类止痛药的镇痛强度均较非阿片类止痛药要大得多,这也正是把它们定位于第二或第三阶梯用药的道理所在。
        3.2.2 使用方法和注意事项    弱阿片类药物在治疗癌痛时也基本都是采用口服, 而且价格低廉、用法方便。它也与强阿片类止痛药一样, 临床上的个体需要量差异较大, 个体化剂量无“天花板效应”,可因人而异地根据个体止痛需要去逐渐增加剂量。其不良反应也是所有阿片类药物都具有的通常不耐受性,即恶心、呕吐、便秘、头晕、出汗、尿潴留等。除便秘和尿潴留外, 其他不良反应随时间的延长可逐渐减轻, 以至消失。由于这类药物治痛强度较阿片类药物为弱,其毒副作用也较强阿片类相对为轻。临床上与非阿片类治痛药伍用,同样可以起到很好的协同作用,大大提高治痛效果。
        3.2.3 常用药物简介    ①可待因: 是阿片中的天然成分, 其止痛强度仅为吗啡的1/ 12。本品口服吸收较好,生物利用度在40 %以上,其止痛作用主要是通过在体内部分生物转化成吗啡而产生。临床上通常采用每4～6 小时投予30～60 mg ,一般对中度到重度疼痛都可收到较好的治疗效果。本品尤其适合用于肺癌疼痛的病人,服药后既可镇痛又能止咳。若与非甾体类药物联合使用, 治痛效果更佳。在普通药店即能购到的氨酚待因、路盖克等非处方治痛药, 就是可待因与扑热息痛的复合制剂。服用可待因的不良反应与吗啡大同小异, 但较吗啡为轻, 也很少有呼吸抑制的发生。②强痛定: 学名称盐酸布桂嗪, 是一种人工合成具有弱阿片类药物性质和强度的速效中度止痛药, 其镇痛强度为吗啡的1/ 3 ,比一般非甾体类药物(如阿司匹林、氨基比林) 强4～20 倍。本品对皮肤黏膜和四肢骨关节的疼痛抑制作用尤其明显, 但对内脏器官的镇痛效果较差。每次口服30～60mg , 30 分钟内即可起效, 治痛效果可维持3～6 小时。与吗啡相比, 强痛定虽不易成瘾, 但可有不同程度的耐受性。该药被药监部门列入特殊管理的一类精神类药品, 因此必须按照国家有关管理条例的规定使用, 杜绝乱用或滥用。③曲马多: 商品名为舒敏, 也是一种人工合成的中枢性镇静药, 本品口服后吸收良好,其生物利用度可达80%左右,若按吗啡效价的1/ 4～1/ 10 比照投药, 对中、重度疼痛都能收到明显疗效, 而且一般不会发生呼吸抑制。曲马多有即释片和缓释片两种,前者可每6 小时服用50～100 mg , 后者可每12 小时服用100～200 mg , 每日总量不宜超过400 mg。病人服药后可能产生一过性低血压,因此应嘱患者静卧30～40 分钟再起床,以免发生直立性虚脱。
(未完待续)