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宁养知识
晚期癌症病人的綜合治疗 —— 结合姑息治疗和肿瘤治疗的路向
发布单位:全国宁养办 发布时间:2016-10-31

—— 香港大学李嘉诚医学院临床肿瘤科助理教授林泰忠医生

 

  过去几年,在姑息或纾缓治疗与肿瘤治疗综合结合方面的研究,有很多鼓励性的发展。外国相关研究早已表明,对于晚期癌症病人,早期进入纾缓治疗能够有效改善病人的生活素质,并且有机会延长寿命。而先进行肿瘤治疗、最后才转介姑息治疗的传统模式,容易忽略病人早期的精神状况,甚至可能导致过度治疗。

  肿瘤治疗和姑息治疗不应独立开来,应同步进行。香港大学李嘉诚医学院临床肿瘤科的助理教授林泰忠医生,详细分析了两种治疗结合的优势,并建议把这种综合治疗作为宁养项目未来发展的重点。

肿瘤治疗和姑息治疗,缺一不可

  我们经常要服务晚期癌症病人,亦知道癌症病人需要癌症的治疗。在过去五到十年治抗癌治疗的发展非常快,而病人选择的药物和治疗的方案都以倍数增加,效果也明显改善。晚期病人的存活期也大大延长了,可是当中的治疗的复杂性,治疗的风险和费用也大大地上升。晚期病患还有他们的家人,长时间承受很大的压力,而医护人员,尤其肿瘤科的医护人员都挺累的,工作量很大,可以跟病人慢慢谈的时间其实越来越少。专业方面,我们也越来越明白,病人的需要不光是肿瘤的控制。在世界卫生组织说得非常清楚,姑息治疗或者临终,或者是纾缓治疗,是整个癌症治疗里面一个绝对不可以缺少的范围。病人的需要,当然有身体上的需要,要止痛,控制各种各样的症状。除了身体症状的控制之外,我们知道他们在心理上或者社会上、精神上、灵性上的需要,也要得到照顾。而这方面的照顾,不光是医生、护士也可以完全满足他们的需要。我们要采取团队的方法,去满足病人和他们整个家庭的需要。那我们的问题就是如何把肿瘤治疗和姑息治疗两方面更好地结合。

 

 

传统模式的局限:肿瘤治疗为主,姑息治疗滞后

 

  我们知道在传统的模式,诊断的末期癌症之后,基本上都是以肿瘤的治疗为主,直到最后就是没有什么选择之后,那就会转接到宁养院或者是姑息治疗。病人最后死亡之后,进行哀伤辅导。我们知道这个模式的问题是:其实病人在接受癌症治疗的过程,他们有时候在临终阶段之前已出现很多的症状:身体上的痛苦、心灵上的压力或者家人的压力,还有经常有危机的出现,病情转变、住院的次数越来越多,直到最后病人过世。病人过世之后,家人要面对哀伤,还有一段相当长的时间才可以恢复。因此,我们知道传统的模式的局限:如果把姑息治疗局限在临终的阶段,病人在临终之前会有很长时间去面对压力与痛苦;他没有得到很好的照顾。在整个抗癌过程,治疗会越来越长,而这过程里面,我们不知道什么时候才是停止治疗的最好时机,也可能出现过度治疗,家属出现长期承受压力痛苦的情况。太迟转介病人,病人的症状将长时间不受控制,有效的姑息治疗不能提早地应用。

  有些病人甚至是医护人员也有一个误解,就是觉得姑息治疗是姑息治疗,肿瘤治疗是肿瘤治疗,两种治疗是分开的,不可以同时提供。可是,这不是最好的方案;病人会以为放弃抗癌治疗才可以得到宁养治疗,这不是最准确的了解。正正因为最后期才进行转介,有些病人也会觉得姑息治疗是在等死啊。有时候病人出现抗拒姑息治疗的情况,导致接受宁养服务的覆盖率偏低。

 

 

纾缓治疗和肿瘤治疗,二者可兼得

 

  最近五到十年,在国际上,曹主任 (注:汕头大学医学院第一附属医院宁养院) 也讲到国家也意识到这方面的需要,我们要更早地提出纾缓治疗与肿瘤治疗的结合,就是阴阳结合。

  我们知道在初期诊断癌症的时候,传统上在最后才提供姑息治疗,可是,我们知道应该更早地在早期转介纾缓治疗,把姑息治疗从临终的时候,提前到病人接受肿瘤治疗的期间,一并提供纾缓治疗,这是为了减轻病人的痛苦,支持他们的家人。还有,很多事情可以提早讨论的,例如病人对临终有什么担忧、有什么要求 (比方说,在家里过世)。另外,我们也可以更早地改善患者与家人的沟通。当病人死亡之后,家人所承受的痛苦也会相对减轻。纾缓治疗与肿瘤治疗并没有矛盾,应该同步进行。若我们更早地提供纾缓治疗,可以很有效地减少过度的治疗、提高生活素质、减少情绪上的抑郁,甚至是延长病人的生存时间。

 

研究佐证:早期进入纾缓治疗有助改善病人生活素质延长寿命

 

  接下来我们很快地看看现在医学上的证据,外国在这方面已发表了高水平的研究,就是一个随机对照组的研究。这方面的研究最起码有7个,我只挑了其中最重要的五个,我们很快的看看。这些发表的论文、都刊登在非常重要的杂志:有New England的新英格兰杂志、Lancet、Jama。

 

  

第一个研究,大家都认识,就是Temelet al麻省总医院在2010年发表的研究。这是非常简单的研究,探究如果我们提供早期纾缓治疗给肺癌病人 (就是在发现第四期肺癌的首三周之前,除了开展抗癌治疗以外,同时开展舒缓治疗),会不会对病人的症状、生活质素有改善。这是非常简单的、随机对照组的研究。那提供纾缓治疗的内容是什么?病人还没有步入临终的时候,他们也有很多的需要 … 除了症状控制之外,病人也会对第四期癌症的了解、它的本质、他的预后和治疗目标,希望有更清楚及准确的认识。这个 (早期纾缓) 治疗也帮助病人做出治疗的决定,就是什么时候做治疗、什么时候应该停止治疗。另外,也可以帮助家人和家属面对疾病的挑战,为他们带来生活的改变。此外,有需要的话,纾缓治疗组可以将病人转介到相关的专业人士,提供其他的专业的帮助。这些结果,大家都很了解。12个星期之后,那些提供早期纾缓服务的病人,他们的生活素质很明显地得到提升,而且他们的抑郁、焦虑、生活素质都得到改善。

  一些很重要的数据,非常特别,就是虽然很多病人对自己的病情很了解 (就是由八成以上的病人非常准确的知道自己的癌症是治不好的),当他们准确地知道病情,并没有为他们带来更大的忧虑,反而他们的心情变得更好。我觉得这个很重要,我们百思如何运用技巧,想把坏消息告诉病人和他们的家庭。其实,这可以帮助病人减低他们的焦虑。我们也知道,身体好,心情好,寿命也延长。这是很重要的发现,因为这个延长的幅度是挺大的,延长两个多月。这是什么样的概念?就是化疗打得很辛苦,打6针、8针、10针的化疗,平均的寿命,也只不过是延长两个月而已。这个整体生命的延长,是个非常重要的发现,一点都不简单。病人在临终的时候,进入ICU,或者不需要过度的临终治疗,风险也可以减低。一个月之前,2016年最新的ASCO会议也说明 (注:美国临床肿瘤学会年会),除了肺癌病人之外,同一个中心的数据显示这种早期的纾缓治疗,除了肺癌患者,对肠胃道癌症病人也是有效的。不单是对病人有用,对病人的整个家庭成员的情绪、生活素质都有帮助。我们不光是帮助病人,对整个家庭也带来莫大的好处。

 

  

  有人会怀疑,如果我们过早提供纾缓治疗,会不会影响病人的抗癌治疗?这个后续的补充的数据,发现早期接受纾缓治疗的病人,他们没有减少对抗肿癌治疗,更重要的是早期纾缓治疗的病人,可在更适合的时间停止化疗。我们发现病人死亡前60天,他们对没有用、没有效的化学治疗的风险减低一半,就是在病人在最后一、两个月时间,可以尽量减少化疗带来的副作用。

  除了在美国麻省之外,另外一个很重要的研究在Lancet发表,就是在加拿大Ontario安大略省,有很多华人的一个省份。他们是一个24个化疗中心综合的研究,400多个病人参加。加拿大的制度与我们大陆有点不同,和香港有点相同,就是大部分是政府提供的公营非谋利的治疗。他们的模式是以病人和家属为中心,有肿瘤科和肿瘤科的门诊,还有很好的家庭医生的网络,很好的社区支援。他们的研究是如果病人随机分配进入早期纾缓综合的纾缓治疗,与常规的治疗比较,是没有分别。他们的早期纾缓治疗,除了医生的门诊复诊之外,纾缓治疗没有起到很大的作用。他们有很好的护士网络,很好的护士跟进,对病人也有非常系统的评估,护士成为整合医院与社区医疗资源的一个中心点。这个研究结果很励志,病人的生活素质、他们的症状、他们的情绪以及各方面的症状,都有明显的改善。

  第三个与第四个研究也是在美国新英格兰发表的,这研究很特别,就是与医生无关的,全都是护士提供的纾缓治疗。这个教育性的治疗是由专科护士提供给刚刚确诊癌症首个月的病人,护士给他们安排每周一次的课程 (为期四周),教导他们如何解决生活的困难、如何沟通、如何管理自己的病症、以及如何尽早的安排自己的身后事或者临终的安排。之后,每个月打一次电话跟进。这个由护士主理、不需要医生的治疗,显示病人的生活素质明显提高,抑郁风险也下降了。护士主导的提早进行的纾缓护理治疗,也有机会延长整体的存活时间到5个多月。很明显地、很大幅度的改善。这个研究的第三期是在随机、最早期的纾缓研究,看看一个月之内或者三个月或以后的纾缓治疗有没有分别。研究发现,纾缓治疗在第一个月或者第三个月开始,其实差不多。我们也发现,如果在早期提供纾缓治疗,再一次证明可以延长整体的存活时间达到5个多、6个月,有非常明显的改善。

  最后,第五个研究是在美国科罗拉多州发表的,这个比较特别,这个不是早期的纾缓治疗研究,主要是针对比较后期、症状比较严重的500多位住院病人。研究显示,如果病人的情况严重,需要住院,在病人住院期间所提供的纾缓治疗的咨询,可减低医疗的成本,亦可提高病人对医护人员的满意度,改善双方沟通。如果在后期才进行纾缓治疗,研究显示对病人的病症、生活素质、存活率,没有办法改善。这个研究是反面的,就是说如果我们太晚才开始进行纾缓治疗,治疗效果没有早开始那么好。

  总结来说,研究的水准非常高,也有一致性。如果我们在早期进行综合的纾缓治疗,可提高家人和家庭成员的生活素质,减少他们忧郁的风险,降低成本,改善病人的沟通,而且不会影响他们的抗癌治疗,可能延长存活时间。很多模式都可以推行,不一定是透过医生,利用门诊、电话,以及社区的支持均可,都是有效的。我们需要素质非常高的团队配合,才可达到这么理想的效果。香港的经验就是,我们的覆盖率是挺好的,也感谢李嘉诚基金会的支持,在全香港十个地方都有日间宁养中心。香港很特别,大概三成的临床肿瘤科医生拥有两个专科的资格,肿瘤科和纾缓治疗医学,而香港医院管理局也很大力地推动专科纾缓治疗及宁养治疗护士的培训。我们的人手依然是非常的不足够,虽然我们的覆盖率是可以,但是在综合、早期、完整的结合的治疗方面,我们的人手还是不足够的。我在这里提个不是很成熟的建议,就是希望如果允许的话,有好的计划书,也与李嘉诚基金会一起合作,推动更早、更全面的舒缓治疗合作的结合。

 

高水平纾缓治疗,有赖于完善的研究培训系统

  

  除了推动更好的服务之外,非常重要的是进行研究。刚才说的五个研究,全部都不在亚洲,也不在欧洲,全部都在北美洲进行的。我们的社会的文化与北美洲非常不同,那我们如何对我们的病人提供最好的服务?一定要透过研究。有台湾的研究,说明其中一个高风险组别,癌症病人自杀的风险较外国人高出六倍到七倍,这个比例非常高。我们如何更好地服务华人地区的病人?一定要透过研究,也需要透过李嘉诚基金会这个网络。

  再补充一点,李教授的分享(注:李咏梅教授,香港大学李嘉诚医学院临床肿瘤学系系主任),是香港大学与深圳政府合作的有一个非常有趣、也挺辛苦的试验,一个研究。如果把香港的管理制度带到内地的话,可能吗?如果把香港的制度,不光是文化,还有更重要的是整个医疗管理的制度、医保的系统,还有医护人员的培训系统带到深圳的话,我们可以达到国际先进的水平。比方说,我们临终 (不进行) 心肺复苏的比例,家属签署同意书的比例达到九成六,而在临终一个月之前接受没有效果的化疗比例的风险,可以减低到百分之十。这些都是世界上先进的数据,说明只要有好的研究、好的培训、好的系统,是完全可以在内地实现高水平的纾缓治疗。

 

 

  放眼内地,李嘉诚基金会在过去15年进行了非常有意义的工作,这网络是非常好的。我建议下一步,我们如何把医疗系统和宁养系统更好的结合,这是我们未来的发展方向。如何在我们这个系统、这个网络之内,再带来研究的计划,才是我们发现新的、更好的宁养模式,是我们重中之重的任务。

  最后,提供更早、更好的结合模式,是现在国际肿瘤治疗的标准。过去15年,香港和内地有很好的纾缓治疗的基础,而未来,我鼓励做研究,如何把这个综合治疗更好地结合是我们未来发展的重点。

  最后感谢的是,我自己做医生已有十年,有五年时间都是在李嘉诚基金会,还有在医院管理局的纾缓治疗里面工作,身体都流满了宁养的血液。我在这个中秋节当夜班,曾经有三个中秋节是在医院陪着病人一起过的,我看在座也有很多同道都是这样的。癌症患者是我们的病人,我也视他们为朋友,是家人。我的孩子和我一起去探访病人,与我的病人在一起。那时候他才半岁,现在他都6岁、7岁了。

非常感谢病人对我的信任,还有李嘉诚基金会提供的非常有意义的网络系统给我们同道,也希望在未来日子里面,香港、内地有更多的合作,把宁养服务推到下一个更高的水平。

 

(鸣谢:香港大学李嘉诚医学院临床肿瘤科助理教授林泰忠医生于2016年6月29日参加由全国宁养办于汕头举行的内地与香港宁养服务交流会,分享视频经整理,形成文字,获林医生同意发布,谨此致谢。文中小标题由编辑总结,不属林医生的讲话内容;文中部分插图来源于网络。)


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